一、定義物質(zhì)有關障礙

概況

物質(zhì)——導致個體產(chǎn)生精神及身體依賴的精神活性物

質(zhì)（psychoactive substance），常簡稱“物質(zhì)”、

“藥物”（drug）或“毒品”。

藥物濫用已成為全球亟需解決的公共衛(wèi)生問題之一。

DSM-IV 11 種被濫用的藥物

Alcohol 酒精

amphetamine (speed) 安非他明

caffeine 咖啡因

cannabis (marijuana) 大麻

Cocaine 可卡因

hallucinogens (e.g., LSD, Ecstasy) 致幻劑

inhalants (e.g., glue, gasoline) 吸入劑（膠水，汽油）

nicotine (tobacco) 尼古?。煵荩?/p>

opiates (e.g., opium, morphine, heroin) 阿片類（鴉片，嗎啡，海

洛因）

phencyclidine (PCP or “angel dust”) 苯環(huán)己哌啶

sedatives (e.g., tranquilizers, barbiturates) 止痛藥（鎮(zhèn)靜劑，巴比

妥類）

作用

Regulating anxious feeling 調(diào)節(jié)焦慮感覺

? Sedatives and depressants (e.g. alcohol, barbiturates, opiates)

止痛藥和鎮(zhèn)靜劑（如：酒精，巴比妥，鴉片）

? CNS depressants, sleep inducer, anxiety relief

中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，促進睡眠，焦慮減輕

Regulating depressive feeling 調(diào)節(jié)抑郁感覺

? Stimulants (e.g., amphetamines, cocaine, caffeine, nicotine)

刺激劑（如：安非他明，可卡因，咖啡因，尼古?。?/p>

? CNS energizer, euphoria, alertness

中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，欣快，警覺

Pursuing exciting feeling 追求興奮的感覺

? Hallucinogens (e.g., marijuana, LSD, PCP, inhalants)

致幻劑，如：大麻， LSD, PCP ，吸入劑

? Enhanced and distorted sensory awareness

感覺意識被提高和扭曲

重要術(shù)語

Addiction 成癮

Craving 渴求

Compulsion 強迫性沖動

Loss of control 失去控制

Objective progressive impairments (abuse) 客觀上的漸進性損傷

Physical dependence 生理依賴

Tolerance (increased amounts to achieve the same original

effect) 耐藥性（增加劑量以達到原來的效果）

Withdrawal (taken to avoid withdrawal symptoms)

戒斷（服藥以避免戒斷癥狀）

Psychological dependence 心理依賴

Intoxication (reversible symptoms) 中毒（可逆的癥狀）

物質(zhì)濫用的間接后果

研究發(fā)現(xiàn) :

88.2％的濫用者與他人共用注射器；無皮膚消毒的基本常

識

全部

有性濫史； 89.5％的人未使用避孕套或采取其他保護

措施

34.2％的人患或患過性病，對艾滋病一無所知。

定義??

在 CCMD-3 中定義為

精神活性物質(zhì)所致精神障礙

包括 : 急性中毒、有害使用、依賴綜合

征等

在 DSM-IV 中定義為

物質(zhì)濫用 (substance

abuse

)

物質(zhì)依賴 (substance

dependence

)

物質(zhì)濫用

A. 1 or more of these symptoms within a 12 month period

在 12 個月中有下列 1 種或以上的癥狀

failure to fulfill major role obligations at work, school, or home

不能承擔工作、學習或家庭中的主要責任

use in physically hazardous situations

在有身體危險的情況下使用

Substance-related legal problems

與物質(zhì)有關的法律問題

Continued use despite problems

盡管出現(xiàn)問題仍堅持使用

B. Never met Substance Dependence

從未達到物質(zhì)依賴的標準

DSM-IV：12 個月以內(nèi)

由于多次使用某種物質(zhì)而導致工作、學業(yè)、或家

庭的失責或失敗（例如，由于物質(zhì)使用而多次曠

職或工作表現(xiàn)差；由于物質(zhì)應用而曠課、停學或

被開除；忽視子女或家務）

在軀體有危險的某種場合多次應用某種物質(zhì)（例

如，在應用物質(zhì)而功能有缺損時駕駛汽車或開機

器）

多次發(fā)生與某種物質(zhì)應用有關的法律問題（例如

，因應用某種物質(zhì)后品行不端而被拘捕）

盡管由于某種物質(zhì)的效應而導致或加重了一些持

續(xù)的或多次發(fā)生的社交或人際關系問題，仍然繼

續(xù)應用該物質(zhì)（例如，與配偶為酗酒吵架，甚至

打架)

物質(zhì)依賴

DSM-IV:12 個月以內(nèi)

（ 1 ）耐受性增加

需要明顯地增大劑量才能達到中毒或所需效應

繼續(xù)使用同一劑量，效應會明顯降低

（ 2 ）戒斷癥狀

（ 3 ）該物質(zhì)往往被攝入較大劑量，或在應該使

用的時期以外作更長期的使用

（ 4 ）長期以來有戒掉或控制使用該藥的欲望，

或曾有失敗的經(jīng)驗

（ 5 ）花了不少時間才能獲得該物質(zhì)（例如，多

次請醫(yī)生處方或長途奔波跋涉）

（ 6 ）由于應用該物質(zhì)，放棄或減少了不少重要

的社交、職業(yè)、或娛樂活動

（ 7 ）盡管認識到不少持久的或反復發(fā)生的軀體

或生理的問題，都是該物質(zhì)所引起或加重的后

果，但仍繼續(xù)應用它（例如，盡管認識到可卡

因會誘發(fā)抑郁，但仍應用可卡因；盡管認識到

飲酒會使胃潰瘍惡化，仍繼續(xù)飲酒）

3 or more of these symptoms within a

12 month period

在 12 個月內(nèi)有以下 3 種或以上的癥狀

Tolerance 耐藥性

Withdrawal 戒斷癥狀

Larger amounts and longer period than intended 比目標更大量和長期

的服用

unsuccessful efforts to cut down 戒藥努力不成功

spend a lot of time to obtain the substance 花費大量時間去獲得藥物

given up or reduced psychosocial functioning 失去或減少心理社會功

能

continued despite problems 盡管出現(xiàn)問題仍繼續(xù)用藥

二、主要涉及物質(zhì)

（一）Depressants鎮(zhèn)靜劑

? Alcohol 酒精

? Benzodiazepines,

Barbiturates and

Inhalants 苯二氮

卓，巴比妥類和

吸入劑

（二）Stimulants 刺激劑

Cocaine 可卡因

Amphetamines 安非他明

Caffeine 咖啡因

Nicotine 尼古丁

可卡因：

可卡因分子可以特異性結(jié)合

再攝取

受體，導致多巴胺在突觸間隙大量留存，中腦

（三）Opioids

阿片類

鴉片，即阿片 (opioid)

俗稱大煙，另有烏煙、大土、雅片等

含兩類主要生物堿 --

罌粟堿、嗎啡

等

，其藥理作用大部分是由嗎啡所致

與其相關的藥物

：

鴉片、嗎啡、海洛因、美沙酮

等

發(fā)展史

公元前 1800 年，德國化學家從鴉片中分離出了嗎

啡

1853 年注射器發(fā)明加之嗎啡在美國南北戰(zhàn)爭中的

使用直接促成嗎啡的濫用

1874 年以后新合成的嗎啡化合物出現(xiàn)

，比嗎啡的鎮(zhèn)痛作用高 4 ～ 8 倍

對支氣管炎、哮喘、肺結(jié)核等均有奇效

，后又發(fā)現(xiàn)不僅止痛效果好，且迷幻及快感更強

1898 年，德國貝爾藥物化學公司開始大批量生產(chǎn)

，治療嗎啡成癮者，作為高強度麻醉劑推銷

，正式定名為海洛因（heroin）而用于臨床

海洛因比嗎啡的水溶性更大，吸收亦更快

，其脂溶性也較大，易通過血腦屏障進入中樞發(fā)揮作用

，成癮性更強烈

，危害遠遠地超過了其醫(yī)用價值

1912 年荷蘭海牙召開阿片問題國際會議

，決定管制鴉片、嗎啡和海洛因的販運

美國國會明文禁止海洛因等毒品的生產(chǎn)與銷售

，世界各國均有此類規(guī)定

中毒

最近應用一種阿片類制劑。

在應用鴉片或剛應用之后，出現(xiàn)臨床上明顯的適

應不良行為或心理改變（例如，先是欣快隨即

淡漠，心境惡劣，精神運動性激越或遲緩，判

斷缺損，或社交或職業(yè)功能缺損）。

正在應用鴉片或剛應用之后，產(chǎn)生瞳孔收縮（或

因嚴重超量而缺氧以致瞳孔擴大）及下列反應

之一：

? 嗜睡或昏迷；

? 言語含混不清；

? 注意或記憶缺損。

此癥狀并非由于一般軀體情況所致，也不可能

歸于其他精神障礙。

戒斷

A. 下列二者之一：

（ 1 ）曾大量長期（數(shù)周以上）使用鴉片類，而現(xiàn)停用（或

減量）之后幾分鐘至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)以下反應 3 次以上 ;

（ 2 ）在應用阿片類一段時期后，服用某種阿片類拮抗劑。

B. 在 A 之后幾分鐘至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)以下反應 3 項以上：

1. 心境惡劣

2. 惡心

3. 肌肉酸痛

4. 流淚流鼻涕

5. 瞳孔擴大，汗毛豎起，或出汗

6. 腹瀉

7. 呻吟

8. 發(fā)熱

9. 失眠

C. 由于 B 癥狀產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或社交、職

業(yè)或其他重要方面的功能缺損

D. 此癥狀并非由一般軀體情況所致，也不可能歸于其他精

神障礙

作用

常用的鴉片類物質(zhì)如嗎啡、海洛因、美沙酮等

，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、欣快或其他心境改變（情感淡漠或心境惡

劣）

呼吸抑制、困倦、嗜睡、運動遲滯、言語不清

注意、記憶及判斷力受損

長期使用引起機體耐受性改變

停服出現(xiàn)戒斷綜合征

嗎啡或海洛因等短效藥的戒斷癥狀

，可在一次用藥后 8 － 12 小時出現(xiàn)

，48 － 72 小時達到高峰

，7 － 10 天消失

美沙酮類長效藥戒斷癥狀

，1 － 3 天后開始

，3 － 8 天達到高峰并可持續(xù)數(shù)周

，其戒斷癥狀比相應劑量的嗎啡、海洛因輕

，濫用會嚴重損害人的身心健康

，產(chǎn)生依賴性后停藥會產(chǎn)生戒斷反應

，無節(jié)制地使用大量成癮藥物，常常造成急性中毒甚至死亡

（四）Cannabis大麻

大麻 (cannabis) ，俗稱“火麻”

，原產(chǎn)印度

，學名為瑪利華納（ marijuana/marihuana ）

大麻中能提煉一種成分為“四氫大麻酚”的油狀

、非水溶性液體

，簡稱 THC ；大麻含 THC 約 0.5 ％～ 0.6 ％

另一種是大麻的濃縮物，稱之為哈希什，為樹脂

般的膠狀物

，哈希什含 THC 量可高達 25 ％～ 60 ％

經(jīng)過加工的大麻葉和哈希什，成為一種褐色餅狀

，有刺鼻氣味

吸食的方法

：搗碎后混入煙草中像吸香煙樣抽吸

，或?qū)⑻釤挸龅拇舐橛椭苯油吭谙銦熒铣椋?/p>

也可口嚼大麻葉或鼻吸粉末等

大麻屬致幻劑，可喚起和提高人的感覺能力

，濫用可出現(xiàn)運動不協(xié)調(diào)、知覺、運動能力障礙

發(fā)展史

大麻的使用最早與宗教活動有關，也用于治療

印度將大麻作為醫(yī)藥用及作為麻煙吸食

在美國，英國移民用它來織布，將此類布叫做大

麻

19 世紀的醫(yī)生為了其醫(yī)藥功能而大量種植大麻

1937 年，美國國會通過了禁用瑪利華納法令

，美國食品和藥品管理局（ FDA ）將其撤出醫(yī)藥市

場

隨后的 25 年中主要在城市黑人居住區(qū)中被濫用

60 年代越南戰(zhàn)爭時期，大學生、士兵、“嬉皮

士”及反戰(zhàn)積極分子開始抽吸大麻和蓄留長發(fā)

，以此抗議政府的不人道行徑和反對家長崇尚

物質(zhì)享受的價值觀念

，越南戰(zhàn)爭結(jié)束、“嬉皮”運動解體，但吸大麻

之風保持下來并繼續(xù)蔓延，成為在美國濫用最

為廣泛的一種毒品

70 年代，大麻的濫用擴展到歐洲、大洋洲，非洲

等國家

，以后亞洲一些國家如菲律賓、越南、南朝鮮、新

加坡等國亦廣泛流行抽吸大麻

作用

三、物質(zhì)使用的神經(jīng)機制

神經(jīng)遞質(zhì)

? Norepinephrine

去甲腎上腺素

? Epinephrine

腎上腺素

? Glutamate

谷氨酸

? Serotonin

血清素

? Dopamine

多巴胺

? GABA (Gamma

aminobutyric acid)

伽瑪羥基丁酸

谷氨酸

Glutamate( 谷氨酸 ) 是中樞

神經(jīng)系統(tǒng)主要的興奮性神經(jīng)

遞質(zhì)之一，以

小囊泡

的形式

廣泛存在于大腦皮層神經(jīng)元

突觸體中。

谷氨酸對于維持神經(jīng)系統(tǒng)的

警覺狀態(tài)

和

對傷害性刺激作

出反應

的過程中起著重要作

用

酒精結(jié)合谷氨酸受體，導致谷氨酸增加，大腦將相應地生產(chǎn)大量谷氨酸受體

自我用藥模型Self-medicated model

去甲腎上腺素（藍斑系統(tǒng)分泌）和血清素（延髓的中縫核分泌）環(huán)

路 norepinephrine

and serotonin circuits

Neuro-biological predispositions 神經(jīng)生物學的先天素質(zhì)

? Emotionally oversensitive 情緒過度敏感

? Easily anxious or depressed 很容易焦慮或抑郁

Upbringing experiences 成長經(jīng)歷

? Inadequate parental caretaking 不恰當?shù)母改附甜B(yǎng)方式

? Parental modeling in poor coping and drug use behaviors 父母不良的應對技巧和

藥物使用行為的榜樣

? Environmental and peers’ influences 環(huán)境和同伴的影響

Psychological propensities 心理上的傾向

? Emotionally easily overwhelmed by negative moods 情緒上容易被負性情緒擊垮

? Cognitively pessimistic, unable to stand stress, receptive to drugs

認知上悲觀，不能忍受壓力，易接受藥物

? Poor coping behavior and tend to take easy way out by using drugs readily

不良的應對行為，容易通過藥物放松

快樂尋求模型Pleasure-seeking model

多巴胺（中腦產(chǎn)生，進入伏隔核）和去甲腎上腺素環(huán)路 dopamine and

norepinephrine circuits

成癮，沖動和行為

Craving, impulse, and behavior

? Stimulus from outside (sight of food) or inside (falling glucose levels)

外部刺激（看到食物）或內(nèi)部刺激（葡萄糖水平下降）

? Registered by the rewards system and limbic system (particularly the

hypothalamus & VTA) which creates a strong urge 由獎勵系統(tǒng)和邊緣

系統(tǒng)加工（特別是下丘腦和 VTA 區(qū)），產(chǎn)生一個強烈的沖動

? Urge is registered consciously as desire by the medial PFC（Nucleus

accumbens）沖動有意識的被內(nèi)側(cè)前額葉（伏隔核）加工

? PFC instructs the body to act to achieve its desire 前額葉皮層指示身體

行動來達到目標

? The activity sends messages back to the limbic system which releases

opioid-like neurotransmitters which raise circulating dopamine levels

and create a feeling of satisfaction

用藥活動會將信息傳回給邊緣系統(tǒng)，后者釋放類似鴉片的神經(jīng)

遞質(zhì)，使循環(huán)中的多巴胺水平上升，并產(chǎn)生滿足感。

成癮發(fā)生的關鍵： CREB & ΔFosB

CREB是一種蛋白質(zhì)，通常不產(chǎn)生，但在受藥物刺激后細胞核內(nèi)相關RNA便開始生產(chǎn)CREB，而增加耐受性。

ΔFosB平時不表達，受刺激后才產(chǎn)生，是長期心理依賴的原因

CREB & ΔFos B 刺激 Nucleus accumbens神經(jīng)元

棘突的生長，使其對來自 VTA 和其他腦區(qū)的信號更加

敏感，因此促進對藥物的敏感性

毒品帶來基因的改變，誘發(fā)其產(chǎn)生正常情況下不會表達的物質(zhì)，類似癌癥發(fā)生機制。極難逆轉(zhuǎn)。

四、病因

社會及文化因素

父母的生活方式、性格特點、藥物使用及態(tài)度 ; 家

庭關系的好壞、兄弟姐妹中的藥物使用情況 ; 家庭

教養(yǎng)方式

同伴中使用藥物者的比例、同伴對藥物的態(tài)度 ; 與

同伴感情強于與父母、與藥物使用同伴有許多共鳴

等

文化和種族傳統(tǒng)也對藥物使用產(chǎn)生一定的影響

，如飲酒和吸煙

生物因素

? 藥物依賴是個體素質(zhì)因素與環(huán)境因素相互作用所致

? 藥物濫用的生物因素作用還不明確

? 遺傳因素與酒精使用和酒精依賴有關

? 家系調(diào)查、雙生子研究、寄養(yǎng)子研究及現(xiàn)代分子遺

傳學研究 : 支持遺傳因素在藥物依賴中起一定的作

用

心理因素

不同年齡、性別、社會階層、和文化背景的人吸

毒原因復雜多樣

，青少年受好奇心的驅(qū)使，逆反心理的影響

；

強化作用

、即刻強化的作用

、緩解緊張

認知和態(tài)度

過分看重當前的享樂

對不良后果知道較少的青少年對藥物持相對肯定的

態(tài)度

認為藥物使用是正?，F(xiàn)象的受教育及成就期望較低

的青少年更易于使用藥物

解決問題能力低下，缺乏對付煩惱和減輕緊張壓力的技能

自認無能為力，自暴自棄

認可藥物效應，或期望從中得到積極的藥物效果

人格因素

? 許多人格特征都與藥物使用和濫用行為相關

? 一些研究表明，成癮者顯示出具有某種人格障礙

? 作用機制還并不十分明確 , 因為藥物濫用也可使人格特點

發(fā)生改變

? 個體的個性對物質(zhì)濫用也具有重要的影響

五、干預和治療

1. 心理治療

（ 1 ）行為治療

? 強化方法：對期望行為的獎賞及對非期望行為的懲罰

? 對尿液檢查陰性者亦及時給予獎賞

? 獎賞：發(fā)獎券，或是多方面的條件交換（如電影票）

? 或由家庭成員或監(jiān)護人強化戒毒的行為（如參加有意義的

活動）

A ．協(xié)議處理

? 事先確立對與毒品有關行為的后果采取的獎懲（和

監(jiān)測）

? 如再次使用毒品，面臨的負性結(jié)果可能是

? 法庭通知單、告知單位領導或家屬

B ．線索暴露治療

? 根據(jù)交互抑制原理，讓患者暴露于能獲取毒品的場合

? 同時預防其使用毒品，達到強化和鞏固適應性反應的

目的

? 此法可有效地減少小樣本的阿片依賴患者產(chǎn)生與毒品

有關的經(jīng)典條件反應

（ 2 ）認知行為治療

? 矯正導致患者不良行為的認知過程

? 干預導致物質(zhì)使用的事件鏈（即有關環(huán)節(jié)）

? 幫助患者有效地應對急、慢性渴求過程

? 提高和強化社交技巧及維持戒斷的行為

? 對不良認知的識別、對歪曲信念的矯正、自我監(jiān)督、指

定作業(yè)、自信訓練、放松訓練及社會化訓練

，如：尋找工作、保持工作技能、休閑時間的利用和理財

技能等

（ 3 ）家庭干預和夫妻治療

? 包括鼓勵家庭支持戒毒

? 了解患者目前對毒品使用的態(tài)度

? 治療的依從性及其改善情況

? 社會和工作適應

? 與其他毒品使用者的接觸情況

? 戒毒程度、婚姻關系的維持，以及長期結(jié)果

注意

? 經(jīng)常與患者及家屬保持聯(lián)系

? 與其他治療干預措施結(jié)合

? 側(cè)重于家庭問題的處理

? 必要時建議家屬參加個別或集體治療

? 明確家屬在監(jiān)察患者依從性和服藥方面的作用

? 制訂治療協(xié)議

? 對未成年的患者需明確父母雙方的責任

? 夫妻治療需明確雙方在性別、夫妻角色等方面的

心理差異，通過相互交流提供對治療方案的看法

，建立行為處置協(xié)議

? 在防止復發(fā)和鞏固康復行為等方面是有效的

（ 4 ）集體治療

? 是一種支持、治療和教育的過程

? 幫助患者在戒毒階段學會應對生活應激和處理渴

求毒品的動機

? 亦可討論和制定治療計劃，建立監(jiān)察特殊行為的

協(xié)議，以防復發(fā)

? 治療應包括學會對集體的接納、處理人際沖突問

題、分擔痛苦的體驗或情感

集體治療有多種不同方式：

? 心理動力學治療、人際治療

? 交互作用治療、理性情緒治療

? 格式塔和心理劇治療等

? 通過治療應使患者認識到毒品對其生活的危害

，正確認識自已和學會理解他人的感情和反應

? 集體治療還為患者提供了與有相同問題的人進

行交往的機會，學會較恰當?shù)臏贤ㄅc感情交流

? 無名氏戒酒同盟（ AA ）和戒煙互助協(xié)會

（ Narcotics Anonymous ）

2 ．反毒品經(jīng)歷的幾個階段

（ 1 ） 減少供應 (Supply reduction)

減少毒品供應 , 打擊制毒和販毒

（ 2 ）減少需求 (Need reduction)

? 7 、 80 年代控制教育運動，開展三級預防工作

? 一級：全社區(qū)預防、宣傳

? 二級：重點人群、高危人群預防

? 三級：已吸毒人員戒毒

（ 3 ）減少傷害 (Harm reduction)

? 教育、預防結(jié)合

? 已吸毒者－最好戒毒

? 不能戒斷，改不注射

? 不能不注射，改消毒注射，爭取不在集體中注射

? 針具交換

? 美沙酮維持治療（國內(nèi)目前已經(jīng)建立多個治療點）