案情回顧

01

2021年4月25日，正是暮春時(shí)節(jié)，落英繽紛。

一位客戶找到我，說自己的保險(xiǎn)存在一些問題，想請(qǐng)我?guī)兔Α?/p>

詢問得知，又是一起因“未如實(shí)告知”而即將被拒賠的案件。

等等，我為什么要說“又”呢？

這種事情我見得多了啊，畢竟拒賠的理由一般就那么兩個(gè)：

1. 投保時(shí)未如實(shí)告知

2. 理賠時(shí)不符合條款

但，經(jīng)過了解詳情后，我發(fā)現(xiàn)事情沒有這么簡(jiǎn)單……

02

2020年3月，客戶在某平人壽代理人處購(gòu)買了一份保險(xiǎn)，包含10萬重疾+百萬醫(yī)療及藥品費(fèi)用責(zé)任。

購(gòu)買時(shí)，客戶明確告知自己有甲狀腺結(jié)節(jié)(2019年底檢查出，3類），詢問能否購(gòu)買、購(gòu)買后能否正常理賠。

代理人答曰：不影響，沒住過院就行。

然后代理人自行在投保單健康告知上全部勾選“否”，且未向客戶明確說明。

2021年1月，客戶定期復(fù)查甲狀腺時(shí)，甲狀腺結(jié)節(jié)為4a類，醫(yī)生建議穿刺，穿刺結(jié)果為高度可疑癌，繼而安排手術(shù)。

4月，客戶術(shù)后病理報(bào)告為甲狀腺乳頭狀癌。

向代理人咨詢理賠事宜，代理人卻改了口，稱“可能賠不了，可以爭(zhēng)取一下。”

客戶心生疑惑，當(dāng)初說好的沒問題，怎么事到臨頭又變了呢？

于是找到我。

03

那我們就分析下到底能不能賠。

老規(guī)矩，先把《保險(xiǎn)法》拿出來。

嗯，相信你也看出來了，法律條文寫得再清楚不過了。

如實(shí)告知了沒？告知了。

有證據(jù)沒？嘿，你別說，還真有。

下圖為證據(jù)之一。

保險(xiǎn)人知道嗎？既然我告知了，那么只好默認(rèn)你已經(jīng)知道了。

能解除合同嗎？不能。

該不該賠？該。

分析完畢，開戰(zhàn)。

04

4月25日，客戶申請(qǐng)理賠。

5月8日，保險(xiǎn)公司給客戶發(fā)出《理賠審核通知書》，做出拒賠決定，并表示可以接受除外甲狀腺繼續(xù)承保。

雖然是意料之中的結(jié)果，但當(dāng)我看到這個(gè)通知書時(shí)，還是忍不住笑出聲來——

笑歸笑，該回復(fù)還得回復(fù)。

怎么回復(fù)？簡(jiǎn)單。

首先，“我不同意。”

原因呢？把《保險(xiǎn)法》第十六條抄上去就行了。

05

客戶照此操作后，情況發(fā)生改觀。

當(dāng)日回復(fù)信息后，代理人坐如針氈，開始胡言亂語。

但我們鐵證如山，根本沒在怕的。

他強(qiáng)任他強(qiáng)，清風(fēng)拂山崗。他橫任他橫，明月照大江。

當(dāng)天下午，保險(xiǎn)公司邀客戶前往營(yíng)業(yè)廳商討理賠事宜。

現(xiàn)場(chǎng)還有那位代理人，以及幾名負(fù)責(zé)理賠的人員。

仇人見面，分外眼紅，差點(diǎn)狹路相逢勇者勝。

還好，客戶拿出證據(jù)一一展示，占據(jù)了道德和法律的制高點(diǎn)，代理人負(fù)隅頑抗，卻不肯認(rèn)輸，還對(duì)客戶破口大罵。

客戶保持了最大程度的克制。

畢竟，我們是法治社會(huì)。我們享受一下這暴風(fēng)雨前的寧靜，等待著，讓法律盡情地懲罰她吧！

5月10日，雙方再次溝通，保險(xiǎn)公司要求客戶寫訴求申請(qǐng)書。

有的（央企）保險(xiǎn)公司，可能就是天生驕傲吧，不見棺材不落淚，沒理也要咬三分。他們慣于欺負(fù)老實(shí)人，不過在遇到真正專業(yè)的硬茬時(shí)，還略微懂那么一點(diǎn)江湖規(guī)矩。

06

接下來就是漫長(zhǎng)的等待。

5月26日，保險(xiǎn)公司通知客戶，稱重疾險(xiǎn)可以全額賠付，醫(yī)療險(xiǎn)不予賠付。同意的話，可以馬上過去簽字。

客戶聽聞此消息，欣慰的同時(shí)又略有不甘。家人朋友都勸客戶，算了，零頭不要也罷。

又來問我，老規(guī)矩，先把條款擺出來。

先看保險(xiǎn)責(zé)任：重大疾病醫(yī)療費(fèi)無免賠額，嗯，很好，可以全部報(bào)銷。

再看重大疾病定義：嗯，用的是2007年的標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期甲狀腺癌還算重疾，妥。

對(duì)于保險(xiǎn)公司的這種“給你一部分，不給你一部分”的精分行為，我表示嚴(yán)詞拒絕，決不妥協(xié)。

怎么，你方（保險(xiǎn)人）違法在先，還想討價(jià)還價(jià)嗎？

此間，在我們繼續(xù)申訴的過程中，保司人員百般阻撓，聲稱“你（客戶）無論投訴到哪里最后都是我負(fù)責(zé)，我就告訴你這個(gè)賠不了，你去法院訴訟吧！”

那我們只好采取“保司客服電話投訴+銀保監(jiān)會(huì)投訴”的方法，效果立竿見影。

5月31日，保險(xiǎn)公司回復(fù)申訴正在處理中。

那就不多說了，繼續(xù)等吧。

07

6月1日，保險(xiǎn)公司通知客戶，重疾和醫(yī)療都可以賠付。

至此，客戶心里的石頭總算落了地。

6月3日上午，客戶到保險(xiǎn)公司簽署《給付協(xié)議》。

簽完字后，被告知，由于是非正常件，所以2個(gè)月內(nèi)到賬。

嗯……理解吧。

但是，萬萬沒想到，僅僅4天后，6月7日，高考那天，保險(xiǎn)公司就發(fā)來短信，稱案件已處理完畢。

然后在6月8日，高考剛結(jié)束，錢就到賬了。

啪地一下，很快啊，我大意了，沒有閃。

大獲全勝。

理賠總結(jié)

這次理賠其實(shí)爭(zhēng)議不大，過程也不難，回頭看一下，非常清晰明了。

需要特別注意的，無非是要客戶堅(jiān)定信念不動(dòng)搖。

保險(xiǎn)從業(yè)人員要合規(guī)展業(yè)，不要賺昧良心的錢，否則將來很可能遭到反噬，加倍奉還。

消費(fèi)者要讀一讀保險(xiǎn)條款，學(xué)習(xí)一點(diǎn)法律知識(shí)，依法維護(hù)自己的合法權(quán)益，謹(jǐn)防天花亂墜的忽悠。

還是那句話，保險(xiǎn)是專業(yè)領(lǐng)域，專業(yè)的事交給專業(yè)的人，讓買保險(xiǎn)和理賠都更加省時(shí)、省心、省力、省錢。