事故相關(guān)視頻

以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

實(shí)時信息

事故概況

2002年4月23日星期二,上午8:10左右,東行的伯靈頓北圣塔菲鐵路公司(BNSF)PLACCLO3-22次貨物列車運(yùn)行至加利福尼亞州的普拉森與西行的南加州地區(qū)鐵路局(Metrolink)809次旅客列車在控制點(diǎn)(CP) 2道上發(fā)生正面沖突.事故造成2人死亡,162人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失損失460萬美元,構(gòu)成鐵路交通重大事故

實(shí)時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2002年4月23日凌晨1:30,Metrolink 809次通勤列車的機(jī)組人員(機(jī)車乘務(wù)員和列車長)在加州河濱市報(bào)到.按計(jì)劃機(jī)組人員在執(zhí)行任務(wù)期間將多次使用相同的設(shè)備但執(zhí)乘不同的車次.他們在凌晨2:55離開河濱,在凌晨4:00左右到達(dá)歐文.在第二次運(yùn)行中他們在凌晨4:23分離開歐文.5:30抵達(dá)洛杉磯.第三次執(zhí)乘在早上5:45離開洛杉磯,早上7:05返回河濱

與此同時BNSF PLACCLO322次貨物列車(以下簡稱BNSF 5340)的乘務(wù)員(機(jī)車乘務(wù)員和列車長)于4月23日凌晨2:30在霍巴特場(洛杉磯附近)報(bào)到.在凌晨2:30到5:30間,工作人員負(fù)責(zé)分配機(jī)車,將它們連接到列車上并啟動了一節(jié)有缺陷的車廂.到這個時候幾列優(yōu)先列車已經(jīng)準(zhǔn)備好離開霍巴特場,這些列車被允許在BNSF之前離開

列車長說在他和機(jī)車乘務(wù)員等待交通暢通的時候他打了1.5h的盹.NSF 5340上午7:30從霍巴特場發(fā)車

在霍巴特場和Atwood間,BNSF鐵路是有2條或3條軌道組成的非電氣化多軌道區(qū)域,列車可以在任何一條軌道上向任意方向行駛.調(diào)度員請求通控制系統(tǒng)移動軌道道岔并向在指定路線上運(yùn)行列車的工作人員顯示信號方面.BNSF 5340在霍巴特場和富勒頓樞紐間多次改道,因?yàn)樗ㄟ^由Metrolink和Amtrak組成的早交通車

早上7:32,Metrolink線路的工作人員現(xiàn)在運(yùn)行的是Metrolink 809次客車從河濱出發(fā),這是他們當(dāng)天的第4次行程,目的地是圣胡安卡皮斯特拉諾.在這次執(zhí)乘中列車的配置是車頭在后面,司機(jī)室控制車室在前面,機(jī)車乘務(wù)員在司機(jī)室車廂的控制車?yán)锺{駛列車

接近阿特伍德大道西行,Metrolink 809次收到1個偏離的清晰信號.在離開BNSF軌道后進(jìn)入地鐵橄欖路段

BNSF 5340次貨車從西向CP Atwood駛?cè)?這名機(jī)車乘務(wù)員回憶說,當(dāng)他接近位于MP' 163.0的巴斯塔時(距離C.P.約7Mile)他收到一個信號要求他把列車減速到30mph,他照做了

他說然后他注意到下一個信號顯示接近,但在列車到達(dá)之前就改為清場.然后他恢復(fù)了正常的運(yùn)行速度

BNSF的工作人員說,他們正在談?wù)撘郧暗墓ぷ?在開始鐵路生涯前他們都曾在同一家煉油廠工作.BNSF 5340的列車長說,他大聲呼喊MP 42.31的信號,在CP Atwood的信號前的信號是清晰的.機(jī)車乘務(wù)員重復(fù)了“清晰”根據(jù)BNSF官員對BNSF 5340次客車的列車長和機(jī)車乘務(wù)員的采訪記錄,該機(jī)車乘務(wù)員承認(rèn)他聽到列車長喊“清楚”并“證實(shí)”了這一點(diǎn).在接受NTSB的采訪時這名機(jī)車乘務(wù)員表示他沒有看到信號.“在我們走到下面前,我的列車長叫了一聲.等我抬頭的時候我們已經(jīng)過去了”2名工作人員都表示他們?nèi)フ野⑻匚榈聲r以為自己是在一個明確的信號下操作,因此沒有人要求他們停車甚至減速(根據(jù)信號系統(tǒng)數(shù)據(jù)記錄器的數(shù)據(jù),在BNSF 5340次通過時,MP 42.31處的信號顯示進(jìn)近)

2名BNSF 5309次貨車的工作人員表示,就在列車到達(dá)CP Atwood前他們意識到4EA (MP 40.71)信號顯示停止.當(dāng)時列車的時速約為49mph.他們說他注意到Metrolink 809次客車在同一條軌道上向他們駛來,機(jī)車乘務(wù)員緊急制動.Metrolink 809次客車的機(jī)車乘務(wù)員說他正在減速,準(zhǔn)備以25mph的速度通過道岔,這時他看到貨運(yùn)列車在同一軌道上向他的列車駛來.他還將自己的列車置于緊急狀態(tài),離開控制室從車廂下層跑回來警告乘客做好準(zhǔn)備

當(dāng)貨物列車減速時,列車長以大約25-30mph的速度跳車,不久后機(jī)車乘務(wù)員也跳車了.列車以23mph的速度行駛,在距離信號4EA約1630ft的地方與?？康腗etrolink列車相撞

阿特伍德公司附近一個商業(yè)存儲設(shè)施的安全監(jiān)控?cái)z像頭拍下了碰撞的部分過程.錄像顯示Metrolink 809次列車完全停了下來,后面的第3輛客車站在攝像機(jī)畫面的中央.在停止約12s后Metrolink 809次向后推進(jìn),BNSF 5340開始接觸.在兩列車都停下后,BNSF 5340號本務(wù)機(jī)車停在視頻圖像的中央.根據(jù)Metrolink列車和BNSF 5340號機(jī)車的已知長度,地鐵809號列車在撞擊過程中向東移動了約243ft

應(yīng)急響應(yīng)

Placentia市的消防和救援緊急服務(wù)是由奧蘭治縣消防局根據(jù)“聯(lián)合權(quán)力協(xié)議”提供的，該協(xié)議涉及一個以市政為基礎(chǔ)的消防部門網(wǎng)絡(luò)，由一個通用的縣應(yīng)急響應(yīng)調(diào)度系統(tǒng)和管理組織連接。最初的緊急援助請求是在上午8點(diǎn)10分56分打給消防局911通信中心的電話。隨后又接到了許多額外的電話。

橙縣消防管理局第四/第二營是最初作出反應(yīng)的消防部門機(jī)構(gòu)”也是事故中主要作出反應(yīng)的消防/救援緊急服務(wù)機(jī)構(gòu).橙縣的其他緊急服務(wù)資源同時對事故做出了反應(yīng),許多互助反應(yīng)機(jī)構(gòu)以及市政和私人救護(hù)車服務(wù)機(jī)構(gòu)也提供了應(yīng)急支助.最終,至少有十幾個應(yīng)急組織和市政支持機(jī)構(gòu)派代表到現(xiàn)場包括5個消防部門機(jī)構(gòu)和七個警察機(jī)構(gòu).共有大約60輛應(yīng)急車輛由7家救護(hù)車公司提供的45輛救護(hù)車和其他的幾輛汽車趕到現(xiàn)場.估計(jì)有120名急救人員趕到現(xiàn)場,其中約40名是護(hù)理人員.此外創(chuàng)傷醫(yī)療人員(1名醫(yī)生和8名護(hù)士)也趕到現(xiàn)場

橙縣消防局(Orange County Fire Authority)的一名負(fù)責(zé)人在緊急響應(yīng)期間擔(dān)任事件指揮官,協(xié)調(diào)各響應(yīng)組織的聯(lián)合行動

Metrolink 司機(jī)室

634次客車的尾部樓梯井內(nèi)和周圍有嚴(yán)重的擠壓損壞和碎片導(dǎo)致樓梯井無法通行.樓梯井提供了通往上層.甲板中級甲板和有軌電車下層甲板(主要的門位于那里)之間的通道.軌道的每一端都有一個中間層在那里有一個端門,允許相鄰的長途客車車廂.當(dāng)司機(jī)室控制車停下來的時候,尾部的門相對于相鄰的長途客車沒有對準(zhǔn).緊急救援人員報(bào)告說,這些在中間的乘客能夠在沒有外界幫助的情況下拆除緊急出口窗戶,很容易從緊急出口窗戶逃生并利用梯子爬到地面上

緊急救援人員表示:雖然在車廂尾部中間層的乘客由于車門損壞而稍稍耽擱了離開軌道車廂的時間但乘客告訴救援人員他們沒有受傷或以任何方式被困.據(jù)報(bào)告這些乘客還指示應(yīng)急人員照顧列車上傷勢較重的人,直到有資源協(xié)助他們下車.緊急救援人員發(fā)現(xiàn)2名Metrolink乘客躺在上層的過道上幾乎沒有生命跡象.在進(jìn)行了醫(yī)療分診評估后其中一名受傷乘客——1名48歲的男性立即被救護(hù)車運(yùn)送,該名乘客在送往醫(yī)院途中死亡,另一名59歲的男性乘客被宣布當(dāng)場死亡

應(yīng)急機(jī)構(gòu)和醫(yī)療設(shè)施的記錄顯示:兩列車上的264人在現(xiàn)場接受了醫(yī)療分類.在醫(yī)療分類統(tǒng)計(jì)中共有102人被確定為“未受傷”此外1名消防員在現(xiàn)場出現(xiàn)脫水被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu),這使醫(yī)療分類人數(shù)增加到265人(包括當(dāng)場死亡)在接受醫(yī)療分流的265人中有162人接受了緊急轉(zhuǎn)運(yùn),送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行醫(yī)療評估和/或治療.其中包括157名地鐵乘客,2名Metrolink機(jī)組人員,2名BNSF機(jī)組人員和1名受傷的消防員

線路信息

BNSF圣貝納迪諾鐵路分局是南加州鐵路局的一部分,在圣貝納迪諾MP 0.0和海港樞紐MP 143.4間以東西方向運(yùn)行.圣貝納迪諾分局管內(nèi)由多條干線組成,也有有支線和交叉道.經(jīng)過事故附近的阿特伍德鐵路的貨物列車的最高限速50mph,旅客列車的最高限速60mph.每個工作日大約有40-50列貨物列車和10-15列旅客列車經(jīng)過CP Atwood

事故發(fā)生在位于CP Atwood的切線軌道上BNSFMP 40.39的2道上運(yùn)行.撞點(diǎn)在4號信號4EA東面,該信號控制2道經(jīng)CP Atwood向東行駛的車輛.CP Atwood還控制往返地鐵橄欖分區(qū)的交通,該分區(qū)連接BNSF圣貝納迪諾分局軌道上的Metrolink車站與圣迭戈和橙縣分局軌道上的車站.除了Olive分局外,在CP Atwood還有兩條干線,列車可以在任何軌道上任意方向運(yùn)行

CP Atwood的一般軌道結(jié)構(gòu)是119磅,131磅和136磅的連續(xù)焊接軌道,通過墊板固定在標(biāo)準(zhǔn)枕木上并用花崗巖道床支撐

人員傷亡

對從現(xiàn)場運(yùn)出的地鐵乘客的醫(yī)院記錄進(jìn)行審查后發(fā)現(xiàn):乘客向醫(yī)務(wù)人員表示他們的受傷主要是由于向前被甩到一些堅(jiān)硬或堅(jiān)硬的表面或物體,如工作臺或座椅靠背結(jié)構(gòu)等撞擊

幾名乘客的醫(yī)療記錄顯示:他們曾告知醫(yī)務(wù)人員就在碰撞發(fā)生前,1名列車乘務(wù)員試圖警告乘客碰撞即將發(fā)生.這些標(biāo)注還表明其中一些乘客能夠?qū)⒆约悍胖迷谒麄冋J(rèn)為可能有助于減少受傷的位置或位置

對兩名死者的尸檢報(bào)告的審查表明:兩人的胸部和上腹部都有嚴(yán)重的鈍器撞擊傷.這兩名死者分別在主軌車廂上層的58和61號座位以及66和70號座位附近被發(fā)現(xiàn).顯然他們在60號和61號座位上挨著坐在過道的右側(cè)(相對于運(yùn)行方向)兩人都面向運(yùn)行方向.這些座位大約在軌道車廂的中間是一個成對的座位組,以相對(面對面)的布局與另一個成對的座位組(座位號為56和57)在它們之間有一個工作臺.工作臺被發(fā)現(xiàn)相對于其正常使用位置向前推,部分靠在對面座椅組的座椅靠背上.雖然桌座還沒有完全脫離它與地板的連接但它與地板的連接連接處是彎曲的且部分分離了事故發(fā)生時,56號或57號座位上沒人

經(jīng)濟(jì)損失

地鐵634號和113號車廂脫軌,遭受嚴(yán)重?cái)D壓損壞.Metrolink估計(jì)經(jīng)濟(jì)損失達(dá)460萬美元,BNSF 5340次機(jī)車機(jī)組前端受損,BNSF估計(jì)經(jīng)濟(jì)損失為2.5萬美元.BNSF 2道上的3號道岔被貨運(yùn)列車撞壞了(由于列車運(yùn)行與道岔所在線路發(fā)生沖突)BNSF工務(wù)段估計(jì):軌道結(jié)構(gòu)和信號設(shè)備的損壞總額為6,400.00美元;這個數(shù)字包括安裝一個新的開關(guān)點(diǎn)和庫存軌道的費(fèi)用

人員信息

BNSF 5340次貨車

機(jī)車乘務(wù)員

BNSF 5340次貨車的機(jī)車乘務(wù)員機(jī)車乘務(wù)員于1997年入路成為扳道工.1999年7月30日他被提升為機(jī)車乘務(wù)員.他曾在事故發(fā)生地區(qū)(霍巴特到巴斯托)擔(dān)任過1年半的列車長和1年左右的機(jī)車乘務(wù)員.他原定于2002年7月30日參加機(jī)車乘務(wù)員再認(rèn)證培訓(xùn).他的紀(jì)律記錄顯示:1997年他在一個站場軌道上做扳道工時沒有在沒有車輛的情況下停車.因此受到了警告.除此之外他的記錄是清白的

事故發(fā)生的前一天(4月22日星期一)他完成了12h的輪班.從周日下午16:00開始到第二天凌晨4:00結(jié)束.他說然后開了1h的車回家.在早上5:30左右睡著了,睡了大約10h.醒來后他呆在家里做了一些家務(wù),然后吃了晚飯,他說之后他睡了2.5h直到晚上23:00被鐵路調(diào)度打來的叫班電話吵醒并被告知在凌晨2:30上班.他說他凌晨1:30離開家然后開車到信號樓.他告訴調(diào)查人員當(dāng)他離開霍巴特場時他感覺“很好”

列車長

BNSF 5340次貨車的列車長于1998年入路成為扳道工.他入職3個月后被提升為列車長.他的紀(jì)律記錄顯示:他在2000年因未能妥善保護(hù)軌道車輛導(dǎo)致與一輛機(jī)動車相撞而被停運(yùn)30天.除此之外他的記錄是清白的

列車長也被分配到一個額外的董事會,在事故發(fā)生的前一天(4月22日,星期一)列車長在完成一項(xiàng)任務(wù)后在凌晨24:30左右抵達(dá)酒店,一直睡到早上7:45.直到4月22日上午9:15分被叫班.他一直工作到下午16:10.他說那天晚上他和妻子在一起吃了晚餐,從晚上21:30打盹一直到晚上23:30,直到凌晨2:30他被叫去霍巴特場執(zhí)勤

他說打完這個電話后他又睡了1h然后醒來前往終點(diǎn)站.他在凌晨2:25到達(dá)信號樓.2:30開始值班.列車長說盡管他在報(bào)到時感到很累但當(dāng)BNSF 5340從霍巴特場出發(fā)時他感到“完全清醒”

Metrolink 809次客車

機(jī)車乘務(wù)員

Metrolink 809次客車機(jī)車乘務(wù)員于1992年8月24日入路.1999年9月他開始運(yùn)營地鐵列車,在2002年1月18日的最后一次機(jī)車乘務(wù)員考核中他獲得了良好的評價(jià)

列車長

這位列車長于1973年在艾奇遜托皮卡和圣塔菲鐵路公司(Atchison Topeka and Santa Fe railroad)入路擔(dān)任制動員.1989年3月入路Amtrak鐵路公司,1999年9月他在Metrolink工作

列車信息

BNSF 5340次

BNSF 5340次貨物列車由3臺機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車C44-9W 5340,重聯(lián)機(jī)車C44-9W 5277;編組67輛,總重5755噸.記錄顯示在事故發(fā)生當(dāng)天,列車駛離霍巴特車場前進(jìn)行了機(jī)械檢查和初始終端空氣制動測試.在這次檢查和測試中沒有發(fā)現(xiàn)任何異常

Metrolink 809次客車

地鐵809號線由1臺機(jī)車和3輛客車組成,機(jī)車為F59PH 859;事故發(fā)生時機(jī)車在列車的后面,由機(jī)車乘務(wù)員駕駛前面的司機(jī)室控制車.這種配置被稱為“推拉”操作,無需在每次運(yùn)行結(jié)束時轉(zhuǎn)向或切換設(shè)備從而縮短終端的周轉(zhuǎn)時間

記錄顯示Metrolink 809次客車在從河濱港出發(fā)前接受了機(jī)械檢查并接受了初始終端空氣制動測試,在檢查和測試過程中沒有發(fā)現(xiàn)任何異常.客車是由龐巴迪公司旗下龐巴迪運(yùn)輸公司生產(chǎn)的雙層客車.Metrolink鐵路客車車隊(duì)由龐巴迪的三組雙層客車列車組成,按交付系列,數(shù)量和交付日期確定,每組的交付時間相隔數(shù)年

關(guān)于內(nèi)部特點(diǎn)的設(shè)計(jì),三組雙層客車軌道車是相似的,在交付系列之間有小的變化.該設(shè)計(jì)在軌道車的中心包含了兩個完整的甲板(一個上部和一個下部)中間水平的甲板位于車廂兩端的卡車組件之上,所有三層甲板都提供乘客座位.雙層車廂都配置了相同的基本乘客座位安排,長途/司機(jī)室和長途/拖車之間唯一顯著的區(qū)別是:在長途/司機(jī)室車的前端設(shè)有司機(jī)室.Metrolink雙層司機(jī)室控制車和旅行車/拖車分別可容納142名和149名乘客.2種客車軌道車的設(shè)計(jì)都有大約360名乘客的超載能力

每輛車廂有2個樓梯井提供通往下層甲板,軌道車廂兩端的中間層和軌道車廂上層甲板之間的通道.4組主要乘客入口/出口側(cè)氣動操作袖珍門組在每節(jié)有軌電車的低層甲板上每側(cè)有兩組門,在低層甲板兩端的主側(cè)門之間設(shè)有一個前廳區(qū).靠近每個主側(cè)門的緊急釋放手柄可用于釋放每個門位置上的一個滑動袖口門板,洗手間在較低層甲板的一端.在中間層的每個末端隔板上都有一扇門,提供通往相鄰軌道車廂的通道

Metrolink雙層客車上的乘客座位由橫向和縱向安裝的固定座椅組件組合而成,20個座位組件安裝在所有三個甲板層的縱向中心通道通道的兩側(cè).幾乎所有的橫向安裝固定座位組件在Metrolink雙層客車車隊(duì)是“2+2”成對/并排配置(也稱為“成對座位組”安排)許多成對的座位都被安排在相反的面對面的布局中,平衡成對的座位設(shè)置使成對的座位都面向同一個方向

每個Metrolink雙層軌道車都配有8個工作臺,上層有4個工作臺,中間層兩端各有2個工作臺.這些桌子安裝在成對的座椅之間的相對乘客座位.該表是一個基本的設(shè)計(jì),包括一個一體式桌面組件從懸挑和安全到車體側(cè)壁.單基座支撐腿連接到桌面底面并固定到地板上.桌面是梯形的形狀,大小大致一致,由彈性塑料材料制成

龐巴迪的代表表示:交付給客戶的所有雙層軌道車都安裝了工作臺,公司沒有進(jìn)行任何生物力學(xué)工程分析,測試或?qū)Τ藛T對工作臺的影響進(jìn)行傷害原因評估

地鐵運(yùn)輸系列200和207軌道車在上層甲板的每一側(cè)都沒有三個外部側(cè)壁緊急通道窗!低層甲板兩側(cè)各有兩個緊急通道窗.在每一個上層和下層緊急通道窗附近的汽車外觀上有一個反向反射貼花描述緊急窗口拆除程序,使用說明是用螺絲刀撬開窗玻璃周圍的封條.貼花還包括一個環(huán)去除圖案和額外的一步一步的指示

在中間層的甲板上所有外部側(cè)壁的窗戶都可以用斧頭,大錘或類似的沖擊工具打破窗戶玻璃.雖然中間層的緊急出口窗戶在軌道車內(nèi)部有說明標(biāo)志和拉環(huán)但在靠近中間層甲板窗戶的外側(cè)壁上沒有說明拆窗程序的說明標(biāo)志,而且規(guī)章也沒有特別要求這種標(biāo)志

Metrolink 214系列列車的上層和下層甲板與上述200系列和207系列列車的外墻緊急通道窗配置和外部指示標(biāo)牌相同,中間層的甲板窗戶可以在不打破窗戶玻璃的情況下拆卸

雖然法規(guī)沒有特別要求但該系列車輛在事故發(fā)生前已安裝了中級外部指示標(biāo)志.標(biāo)牌上有一個反反光貼花,上面寫著:“用螺絲刀撬開窗戶玻璃周圍的封條”還有額外的步驟說明

損毀情況

脫軌的旅客列車基本上是直立的,與軌道保持一定程度的對齊,盡管634號車廂的尾部已經(jīng)傾斜到相鄰的軌道上.634號車停在了里奇菲爾德路立交橋以東131ft處(路面中心線)BNSF機(jī)車5340號的前段卡在634號車上

司機(jī)室控制車634號

Metrolink 634號車廂的2組轉(zhuǎn)向架都脫軌了,道車廂的尾部向北傾斜了約11ft.車身前部和駕駛員駕駛室受到相對中等程度的沖擊損傷,車體結(jié)構(gòu)的尾部被嚴(yán)重?fù)p壞.尾部樓梯井附近的車身向左彎曲(相對于行駛方向)從其線性配置顯示30°彎曲.車身尾部相對于其線性結(jié)構(gòu)橫向移位了約89in,移位點(diǎn)發(fā)生在距尾艙壁外筋膜約178英寸的地方.殘骸和擠壓損壞使得尾部樓梯井無法通行,事故發(fā)生時樓梯間區(qū)域沒有人.客車尾部樓梯井上方的一段車頂板已經(jīng)與附件分離,向上扣了約35in.靠近汽車尾部樓梯間的左側(cè)側(cè)壁板的一部分已從其結(jié)構(gòu)附件縱向移位.這導(dǎo)致了一個局部的部分伸縮的車身側(cè)壁板結(jié)構(gòu)在該地區(qū)在底部,結(jié)構(gòu)鋼中心窗臺組件明顯受到嚴(yán)重?fù)p壞.在車廂內(nèi)部車廂內(nèi)的許多乘客座位和工作臺都偏離了正常位置.應(yīng)急拉窗的大部分都被拆除了

113號車廂

Metrolink 113號客車車廂的前端卡在了司機(jī)室控制車的尾部,轉(zhuǎn)向架組件脫軌.初步目視檢查表明:車身的結(jié)構(gòu)損傷相對較小,損壞主要局限于前艙壁的外筋膜面板,其中有幾處斷裂.隨后進(jìn)行了更廣泛的檢查,發(fā)現(xiàn)車廂的A端中心檻(框架下)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重受損.在車內(nèi)許多座椅靠墊從座椅上脫落,這輛車沒有明顯的內(nèi)部擠壓損傷或乘員生存空間的損失

167號車廂

第3輛地鐵車廂167號的前端卡在第2輛客車車廂的尾部并連接到機(jī)車上.這輛客車在事故中沒有脫軌,相對來說沒有受到損壞

Metrolink 859號機(jī)車

對Metrolink機(jī)車P59PH 859進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)機(jī)組前端車鉤的柄部彎曲.除此之外機(jī)車沒有損壞也沒有發(fā)生脫軌

BNSF機(jī)車5340

事故造成5340號機(jī)車小破,另外2臺機(jī)車和后部貨車在本次事故中沒有脫軌

操作信息

列車調(diào)度

BNSF圣貝納迪諾分區(qū)和Metrolink奧列弗分局的列車運(yùn)行受2000年4月2日生效的《通用操作規(guī)則》時刻表指示和交通控制信號系統(tǒng)的信號指示的管理.位于圣貝納迪諾的BNSF控制中心的列車調(diào)度員將列車的運(yùn)行與BNSF圣貝納迪諾分部的信號系統(tǒng)進(jìn)行協(xié)調(diào),BNSF的列車調(diào)度員控制著阿特伍德高速鐵路和橄欖區(qū)BNSF軌道和地鐵軌道之間的任何偏離軌道的列車

在富勒頓CP和阿特伍德CP間(約4.5mile)的BNSF交通控制系統(tǒng)由三個方向的探照燈類型信號組成.在有3個方面信號的情況下接近紅色信號的列車所遇到的方面序列是綠色的,其次是黃色,然后是紅色.當(dāng)軌道信號電路被其他列車占用或在某些其他情況下向駛近的列車顯示紅色信號。為列車的任何方向移動而設(shè)置的信號都是連續(xù)照明的并由電子編碼軌道電路控制

列車控制

在附近的橙地鐵線和圣迭戈支線上,一個間歇性自動停車系統(tǒng)自20世紀(jì)60年代以來一直在運(yùn)行.該系統(tǒng)是由前身鐵路(ATSF)安裝的,以允許90mph的旅客列車運(yùn)行(在沒有間歇性自動停車或類似系統(tǒng)的情況下,聯(lián)邦法規(guī)將客運(yùn)列車的最高速度限制在79mph)在間歇式自動列車停車系統(tǒng)中,路邊電感器將信號信息發(fā)送到Amtrak或Metrolink機(jī)車上的接收設(shè)備.任何不是清晰的信號指示都需要機(jī)車乘務(wù)員確認(rèn),如果機(jī)車乘務(wù)員在7-8s內(nèi)沒有確認(rèn)信號指示,列車將自動停車

間歇式自動列車停車系統(tǒng)不強(qiáng)制規(guī)定速度;也就是說只要機(jī)車乘務(wù)員確認(rèn)了一個限制性更強(qiáng)的信號,系統(tǒng)就不會采取其他行動,即使忽略了信號的要求.該系統(tǒng)也不是故障安全系統(tǒng):如果一個感應(yīng)器被拆除或失效,系統(tǒng)不再需要一個限制性指示的確認(rèn)而路邊信號系統(tǒng)也不會自動限制列車運(yùn)行

線路在20世紀(jì)90年代初投入使用時,信號系統(tǒng)進(jìn)行了翻新并為機(jī)車信號留出了空間.電線桿被編碼軌道電路取代但機(jī)車沒有配備機(jī)車信號也沒有安裝任何機(jī)車信號的固定設(shè)備Metrolink 橙縣/圣迭戈分局間歇性自動車站系統(tǒng)是Metrolink軌道上唯一的此類設(shè)備,在Metrolink系統(tǒng)或BNSF圣貝納迪諾分局上沒有機(jī)車信號系統(tǒng)運(yùn)行.根據(jù)軌道權(quán)協(xié)議在Metrolink軌道上運(yùn)行的BNSF貨物列車沒有配備自動停車接收設(shè)備并且被地鐵限制在55mph的最高速度

信號意識形式

BNSF程序要求BNSF 5340列車長在信號感知表格上輸入在行程中遇到的每個信號的名稱/方面該形式從BNSF 5340號機(jī)車事故后恢復(fù),表格的第一頁包含了從MP 144.00到MP 157.91的信號.列車在表格上的一個中間點(diǎn)進(jìn)入本港,第一次遇到的信號是在mp146.98.這個信號的入口是“DA”意思是偏離接近.這個條目顯示了BNSF程序要求的速度和時間(10mph和早上7:20)第1頁上的一些條目顯示“A”表明顯示的信號接近.有幾個條目是“AM”或接近中其余的大部分作品都是“C”.列車長解釋說“C”的意思是清楚.第2頁包含與事故有關(guān)的信號列表,從MP 159.48到MP 40.71即停止信號的位置

列車長解釋說,在信號感知表的第1頁他總是在這一欄填一個“C”.此外列車長解釋說他并不是每次觀察到清晰的信號時都要記錄;他說他通常要么等到遇到接近信號,要么等到該翻到感知表的下一頁時在這一頁上回填清楚信號條目

BNSF程序要求:

所有阻塞信號的名稱或方向和黃色或黃色/紅色標(biāo)志必須被記錄.除了清晰信號外它只需要記錄信號的名稱或方向,其他信息必須包括每個旗子的位置,列車速度,信號或旗子傳遞的時間以及被調(diào)用信號的名稱或方向.當(dāng)速度指示燈亮不可見時除信號名稱或方向外,如果不是清晰信號,機(jī)車乘務(wù)員必須喊出速度.如果列車長由于其他活動而不能記錄信號方面則必須在表格上注明這一事實(shí)包括原因

呼叫信號

《通用操作規(guī)則》要求機(jī)組人員呼叫

該規(guī)則規(guī)定如下:

規(guī)則5.16觀察和呼叫信號,柴油機(jī)控制艙內(nèi)的機(jī)組人員必須對信號保持警惕.一旦信號可見或可聽,乘務(wù)員必須清楚地向彼此傳達(dá)影響列車的信號的名稱或方面.他們必須繼續(xù)觀察信號并發(fā)現(xiàn)任何方向的變化,直到列車發(fā)出信號

如果信號沒有及時遵守,其他乘務(wù)員必須提醒機(jī)車乘務(wù)員和/或列車長遵守規(guī)則要求.如果乘務(wù)人員沒有收到回應(yīng)或機(jī)車乘務(wù)員無法作出回應(yīng),他們必須立即采取行動以確保安全.如有必要,使用緊急制動閥停車

在調(diào)查過程中,列車長將MP 44.03(比阿特伍德早2個信號)的信號機(jī)視為“第一次接近阿特伍德”并表示該信號顯示為綠色(清晰)

列車長說他接著在MP 42.31處(比CP Atwood站的停止信號早一個信號)發(fā)出清晰的信號.這位機(jī)車乘務(wù)員說,他記得列車長把這個信號說得很清楚但他自己并沒有看信號

根據(jù)809次的位置和調(diào)度員電腦的設(shè)置,在CP阿特伍德前的信號顯示接近.機(jī)車乘務(wù)員和列車長都表示CP阿特伍德信號顯示停止

氣象信息

事故發(fā)生時.富勒頓機(jī)場天氣報(bào)告為霧霾,溫度為58℉.BNSF 5340次貨車的機(jī)車乘務(wù)員表示:事故發(fā)生時的天氣晴朗干燥,沒有霧霾或降水.日出時間是早上6:11事故發(fā)生時太陽的高度和方位角分別為23.6in和90.3in

醫(yī)學(xué)和毒理學(xué)信息

BNSF 5340次貨車機(jī)車乘務(wù)員最后一次公司視力和聽力體檢是在2002年春天,作為必要的機(jī)車乘務(wù)員再認(rèn)證的一部分

檢查醫(yī)生表示,他可以不受任何限制地進(jìn)行目前的工作.這位機(jī)車乘務(wù)員戴著雙光眼鏡,說他在事故發(fā)生時就戴著.他表示在事故發(fā)生前的三周內(nèi)沒有服用任何藥物

BNSF 5340次貨車的列車長最后一次公司體檢是在1998年.檢查醫(yī)生表示他可以不受任何限制地進(jìn)行目前的工作,他戴眼鏡只是為了讀書.他最近一次聽力測試是在1998年5月18日;沒有注意到操作限制,列車長表示他在事故發(fā)生前沒有服用任何藥物

Metrolink 809次客車機(jī)車乘務(wù)員最后一次公司體檢是在2001年6月14日,沒有指出操作限制.這位列車長最后一次體檢是在1999年11月1日,沒有指出操作限制

根據(jù)美國聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)《聯(lián)邦法規(guī)》(CFR)第49號法典第219分C部分規(guī)定的事故后毒理學(xué)測試要求:事故涉及的BNSF和Metrolink列車上的每名機(jī)組人員都提供了酒精和藥物存在的測試樣本兩列車上的所有工作人員的所有檢測物質(zhì)均為陰性

測試和研究

信號系統(tǒng)

2002年4月23日來自BNSF,Metrolink,Amtrak,美國聯(lián)邦鐵路局,鐵路通信員兄弟會,加州公用事業(yè)委員會和NTSB調(diào)查人員開始對鐵路信號系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)地檢查.事故后的檢查發(fā)現(xiàn)中間信號和CP Atwood的所有信號單元,道岔,和信號箱都鎖好了,沒有被篡改或破壞的跡象

所有接駁位置均與事故列車的實(shí)際位置及顯示的信號方向相符.進(jìn)行了地面試驗(yàn),檢查了信號探照燈機(jī)構(gòu)并驗(yàn)證了燈的工作電壓

眼鏡臂的動作“很流暢沒有束縛.所有機(jī)制都運(yùn)轉(zhuǎn)正常,沒有發(fā)現(xiàn)任何例外.檢查了軌道連接和絕緣接頭,沒有發(fā)現(xiàn)異常.在調(diào)查過程中從信號系統(tǒng)數(shù)據(jù)記錄器和調(diào)度中心記錄中得到的信息表明:在BNSF 5340次通過信號時,該信號在MP 42.31處顯示進(jìn)近

能見距離測試

2002年4月25日NTSB調(diào)查人員乘坐一輛與BNSF 5340設(shè)計(jì)相似的機(jī)車在貨運(yùn)列車撞擊地鐵列車之前經(jīng)過的路線上進(jìn)行了視距測試并觀察了可以看到和識別信號方面的距離.當(dāng)天的時間和天氣都與事故發(fā)生當(dāng)天相似.他們一共走了3趟,每次從富勒頓出發(fā)在碰撞點(diǎn)附近結(jié)束.他們注意到并記錄了在MP 44.03(BNSF 5340通過時顯示清楚)MP 42.31(顯示接近)和MP 40.71(顯示停止)的路旁信號的能見度.記錄的3次運(yùn)行的距離被用來開發(fā)每個信號的平均視線距離

在第一次運(yùn)行中信號被設(shè)置(從西到投)在清晰,接近和停止,在通過BNSF 5340時復(fù)制它們的方面。在第二次運(yùn)行時,所有信號都設(shè)置為清零.在第三次運(yùn)行時信號再次設(shè)置為清除,接近和停止.平均視線距離最短的信號是第一個,在MP 44.03處可以在大約1960ft處識別.下一個信號在MP 42.31可以看到和識別約3010ft.在事故發(fā)生的那天這個信號顯示正在接近,但被列車長稱為清晰信號.根據(jù)列車運(yùn)行監(jiān)控記錄,事故列車以42-43mph的速度經(jīng)過這里.在3010ft的能見度下列車以42mph的速度行駛,信號可以看到約48s.碰撞點(diǎn)前的最后一個信號是MP 40.71處的4EA信號,在平均距離約2375ft的地方可以看到并識別出來.由于它的重量和速度BNSF 5340次貨車無法在信號前停車

普拉森警察局的記錄顯示:事故發(fā)生后不久BNSF 5340次機(jī)車乘務(wù)員告訴一名警官:他看不到進(jìn)路信號,信號后面的太陽非常明亮,無法區(qū)分顏色.4月24日當(dāng)這名機(jī)車乘務(wù)員接受安全委員會調(diào)查人員的問話時,他說他沒有“捕捉到”信號但列車長告訴他信號很清楚

列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)

列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)從Metrolink 859號機(jī)車和634號司機(jī)室控制車以及3臺BNSF機(jī)車中恢復(fù).NTSB工作人員對數(shù)據(jù)進(jìn)行了審查,每臺機(jī)車上不同記錄儀的數(shù)據(jù)被發(fā)現(xiàn)有合理的相關(guān)性.634號司機(jī)室控制車廂在碰撞中嚴(yán)重受損,安裝在那輛車上的記錄儀被移走,重新安裝在636司機(jī)室控制車上以便取回?cái)?shù)據(jù).運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:列車進(jìn)入緊急制動狀態(tài)后在記錄儀時間“08:06:27”時完全停止并被BNSF 5340次撞擊

來自BNSF 5340(貨物列車本務(wù)機(jī)車)記錄儀的數(shù)據(jù)顯示了機(jī)車乘務(wù)員的活動,包括在事故發(fā)生前10min.列車駛近并穿過立交橋時的一次油門運(yùn)動和數(shù)十次鳴笛激活,數(shù)據(jù)顯示在記錄時間08:15:12列車以49英里每小時的速度，工程師啟動了緊急制動.在記錄時間08:15:13到08:16:00間,列車速度從49mph下降到0.記錄時間08:15:45,列車速度為23mph.1s后也就是08:15:46,列車的速度降至17mph.記錄器數(shù)據(jù)表明:BNSF 5430次從速度從23mph迅速下降到17mph的點(diǎn)到停止的距離為233ft

其他信息

BNSF5340機(jī)組人員使用移動電話

BNSF 5340列車長告訴安全委員會的調(diào)查人員:他和機(jī)車乘務(wù)員在事故途中都使用了手機(jī).列車長說,在他們離開站場后不久,他和他的妻子進(jìn)行了簡短的交談.之后機(jī)車乘務(wù)員用自己的手機(jī)打了一個私人電話.據(jù)列車長說最后一次談話在火車到達(dá)富勒頓之前就結(jié)束了.列車長說他不知道BNSF有任何禁止在駕駛機(jī)車時使用手機(jī)的規(guī)定.BNSF 5340的機(jī)車乘務(wù)員告訴調(diào)查人員:他在到達(dá)富勒頓前給妻子打了電話,直到碰撞發(fā)生后才再次使用手機(jī)聯(lián)系BNSF官員.通過查看列車長和機(jī)車乘務(wù)員的通話記錄證實(shí)了這些說法

聯(lián)邦法規(guī)并沒有禁止機(jī)車乘務(wù)員在控制行駛時使用手機(jī),自1994年4月10日起《通用操作規(guī)則》(BNSF自1985年以來一直遵守)對與訓(xùn)練作業(yè)無關(guān)的設(shè)備的使用有以下規(guī)定:

除非得到鐵路的允許,值班員不得:玩游戲,閱讀雜志,報(bào)紙或其他與工作無關(guān)的文學(xué)作品或使用與工作無關(guān)的電子設(shè)備

BNSF于2001年9月20日出版的《安全簡報(bào)》(SB-2001-04)提供更多使用手提電話的指引:

在任何情況下,機(jī)車司機(jī)室的乘務(wù)員都不應(yīng)該參與進(jìn)來

在列車行駛時的私人手機(jī)通話中入站調(diào)用者是否理解員工會在有機(jī)會的時候回電話.參考GCOR 1.10,其中包括對使用與鐵路職責(zé)無關(guān)的未經(jīng)授權(quán)的電子設(shè)備的限制

在對2002年5月28日德克薩斯州克拉倫登BNSF貨物列車相撞事故的調(diào)查中發(fā)現(xiàn):其中一趟列車的機(jī)車乘務(wù)員使用手機(jī)可能分散了他的注意力以至于他沒有意識到調(diào)度員的指示,他要把列車停在指定的地點(diǎn),由于那次事故,董事會于2003年6月13日建議聯(lián)邦鐵路管理局:

頒布新的或修訂的條例,管制鐵路營運(yùn)人員在值勤時使用移動電話及類似無線通訊裝置以免影響營運(yùn)安全

在普拉森和克拉倫登事故發(fā)生后以及在BNSF的另一個分支機(jī)構(gòu)發(fā)生碰撞后”BNSF在2002年6月18日向運(yùn)營人員發(fā)出指令明確禁止在值班時使用手機(jī)和筆記本電腦,但有一些例外:根據(jù)這些指示,機(jī)車乘務(wù)員“在駕駛機(jī)車時禁止使用手機(jī)/筆記本電腦”

BNSF操作試驗(yàn)方案

根據(jù)美國聯(lián)邦法規(guī)第49號第217部分的規(guī)定:BNSF必須定期進(jìn)行操作測試和檢查以確定操作人員遵守操作規(guī)則,時間表和時間表

為了遵守規(guī)定,BNSF項(xiàng)目必須:

提供鐵路在各種運(yùn)行條件下的運(yùn)行試驗(yàn)和檢查;

描述所采用的每一種作戰(zhàn)試驗(yàn)和檢查包括用于進(jìn)行的手段和程序;說明每一種作戰(zhàn)試驗(yàn)和檢查的目的;根據(jù)適用的作戰(zhàn)部門,說明每一種作戰(zhàn)試驗(yàn)和檢查進(jìn)行的頻率;規(guī)定符合法規(guī)要求的記錄保存系統(tǒng)

BNSF向安全委員會提供了一份其程序的副本,名為操作測試參考指南.在事故發(fā)生時聯(lián)邦鐵路局沒有對BNSF提交的程序采取任何例外.事故發(fā)生后,加州公共事業(yè)委員會的消費(fèi)者保護(hù)和安全部門發(fā)布了一份關(guān)于普拉森碰撞的調(diào)查報(bào)告.其中一部分涉及委員會和聯(lián)邦鐵路局在事故后進(jìn)行的檢查,以下是該報(bào)告的節(jié)選:審計(jì)結(jié)果表明:BNSF管理人員沒有進(jìn)行質(zhì)量,操作和效率測試.結(jié)果加州公共事業(yè)委員會檢查人員提交了10項(xiàng)違反聯(lián)邦操作規(guī)范的文件

聯(lián)邦鐵路局的代表證實(shí):這些指控的違反行為是作為5個不同的案件提出的,其中2起案件涉及涉嫌偽造效率測試.在撰寫本文時這兩個案件中的一個已經(jīng)因?yàn)樽C據(jù)不足而被撤銷,第二個案件預(yù)計(jì)將在2004財(cái)年結(jié)束前被撤銷或和解.其他3起不涉及造假指控的案件,都在03財(cái)年年底與鐵路公司達(dá)成了和解

BNSF事故后行動

在普拉森事故后,BNSF修訂了其操作測試參考指南,增加了一個名為“閉塞信號進(jìn)近方面”的特定測試。測試內(nèi)容包括確認(rèn)當(dāng)遇到接近信號列車工作人員是否會降低列車速度并適當(dāng)處理列車.此外自普拉森事故以來,BNSF已經(jīng)開發(fā)了一個信號規(guī)則符合性測試的試點(diǎn)項(xiàng)目從調(diào)度中心遠(yuǎn)程進(jìn)行

當(dāng)進(jìn)行遠(yuǎn)程測試時,調(diào)度員為列車設(shè)置一個停止信號.機(jī)車乘務(wù)員對信號的反應(yīng)被列車運(yùn)行監(jiān)控記錄下來

通過使用路邊無線電通信鏈接,這些運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)可以被遠(yuǎn)程下載并由公司管理人員進(jìn)行評估.該系統(tǒng)允許船員遵守進(jìn)近和停止信號指示幾乎實(shí)時地進(jìn)行評估

該試點(diǎn)項(xiàng)目還包括查詢計(jì)算機(jī)化的歷史調(diào)度記錄,以確定列車很少遇到停車信號的地點(diǎn)如阿特伍德站.然后可以通過本地的“地面”測試操作或來自調(diào)度中心的遠(yuǎn)程測試,突出顯示這些位置以進(jìn)行測試

Metrolink事故后行動

緊急窗口外部標(biāo)識經(jīng)過現(xiàn)場調(diào)查,Metrolink在其200系列和207系列列車的中級緊急窗口安裝了外部指示標(biāo)牌.有了這種應(yīng)用,整個鐵路車隊(duì)的中間層外部窗戶拆除標(biāo)識都到位了

應(yīng)急窗環(huán)設(shè)計(jì)

地鐵管理方通知安全委員會調(diào)查人員:他們目前正在甲板層的緊急出口窗戶護(hù)圈設(shè)計(jì),該設(shè)計(jì)將允許在不打破窗戶的情況下拆除緊急出口/通道窗戶.這種護(hù)圈設(shè)計(jì)使用可拆卸的“拉鏈”或“填充物”條在內(nèi)部和外部的4個中級甲板應(yīng)急窗口.若窗環(huán)測試成功,新窗環(huán)將安裝在地鐵車隊(duì)200及207號運(yùn)送系列列車的緊急通道車窗上.這將導(dǎo)致地鐵列車的所有緊急通道窗戶都可以從軌道車上卸下而不需要打破窗戶玻璃

大規(guī)模傷亡訓(xùn)練演習(xí)與事故同時進(jìn)行

在事故發(fā)生的當(dāng)天上午,布雷亞消防部門“正在舉行一場預(yù)定的大規(guī)模傷亡訓(xùn)練演習(xí)”.演習(xí)將于上午9:15開始.橙縣消防管理局和當(dāng)?shù)叵篮途鞕C(jī)構(gòu)將作為互助參與這次演習(xí),該演習(xí)是與橙縣醫(yī)院系統(tǒng)年度認(rèn)證演習(xí)一起進(jìn)行的.事故發(fā)生時訓(xùn)練演習(xí)正處于準(zhǔn)備的最后階段,將要求提供30輛救護(hù)車和近100輛個人創(chuàng)傷運(yùn)輸車(運(yùn)往16家當(dāng)?shù)蒯t(yī)院)在得知實(shí)際的列車相撞事故后,官員們暫停了訓(xùn)練演習(xí)并立即將應(yīng)急服務(wù)資源用于普拉森的事故.當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以及美國紅十字會當(dāng)?shù)胤謺?參加演習(xí)的醫(yī)院和紅十字會)也被告知了火車相撞事件并相應(yīng)地轉(zhuǎn)移了資源

監(jiān)管框架

根據(jù)CFR 49部分200-299的概述,BNSF和Metrolink運(yùn)營的各個方面都屬于聯(lián)邦鐵路局的監(jiān)管權(quán)限.加州公用事業(yè)委員會的工作人員執(zhí)行聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定,州參與計(jì)劃概述在CFR 49第212部分.聯(lián)邦鐵路局已與沃爾普國家運(yùn)輸系統(tǒng)中心簽訂合同,對旅客列車的耐撞性進(jìn)行研究,據(jù)沃爾普中心的一名代表說這項(xiàng)研究包括對實(shí)際碰撞損傷的實(shí)地研究而且沃爾普中心的一名承包商已經(jīng)收集了普萊塞納事故的數(shù)據(jù).此外,沃爾普中心目前正在進(jìn)行碳結(jié)構(gòu)變形和乘員運(yùn)動學(xué)的有限元計(jì)算機(jī)模擬建模以確定一個改進(jìn)的桌子設(shè)計(jì),可能包括暴露的邊緣緩沖和不脫離墻壁的規(guī)定.沃爾普中心的工作人員還預(yù)計(jì)在2003年12月進(jìn)行一場全尺寸的雙車廂客運(yùn)軌道車碰撞試驗(yàn).使用碰撞試驗(yàn)假人和座椅,座椅的桌子與普拉森事故中使用的類似

BNSF列車避碰系統(tǒng)測試

BNSF正在測試一種基于全球定位系統(tǒng)的無線電遙測避碰系統(tǒng).該系統(tǒng)被命名為ETMS意為“電子列車管理系統(tǒng)”包括軌道系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫,機(jī)車上的全球定位系統(tǒng)單元以及列車與道旁通信.機(jī)車司機(jī)室顯示器告訴機(jī)車乘務(wù)員當(dāng)前的授權(quán)速度,下一個信號方向,即將到來的速度限制,到下一個信號的距離以及其他與操作安全有關(guān)的信息

顯示允許和實(shí)際速度;當(dāng)列車接近限速,限制信號或錯位道岔時允許速度會沿著基于列車噸位和制動能力的安全制動剖面下降.機(jī)車乘務(wù)員必須保持在允許的速度或警告聲以下,然后使列車停車.這樣的停止也會通知調(diào)度程序

該系統(tǒng)的測試取得了成功,BNSF計(jì)劃于2004年在Beardstown和Centralia間135Mimile的軌道上進(jìn)行試點(diǎn)安裝.之所以選擇這個地點(diǎn)是因?yàn)樗峁┝硕喾N操作條件,大約有50臺機(jī)車將安裝該系統(tǒng)并被固定在這兩個點(diǎn)間

如果試點(diǎn)測試成功,未來全面實(shí)施這樣一個系統(tǒng)的一些潛在問題包括成本(BNSF擁有4000多輛機(jī)車和33500mile的軌道)在BNSF軌道上混合使用非裝備的外段機(jī)車(Amtrak,Metrolink等)以及與其他使用其他通信技術(shù)的鐵路公司的互操作性.BNSF系統(tǒng)的測試部分由聯(lián)邦鐵路局鐵路發(fā)展辦公室資助

原因分析

事故發(fā)生在白天且天氣晴朗.對信號和列車制動系統(tǒng)的檢查記錄和測試顯示:沒有任何缺陷可以解釋BNSF機(jī)車乘務(wù)員未能減慢列車速度并在CP Atwood顯示停止的4EA信號前停止.事故后的視距測試顯示:在3000ft外可以清楚地看到信號4EA之前的進(jìn)路信號.根據(jù)聯(lián)邦規(guī)定所有參與事故的船員的藥物和酒精測試結(jié)果均為陰性

NTSB考慮BNSF機(jī)組人員的表現(xiàn)是否受到疲勞的影響.這名機(jī)車乘務(wù)員告訴NTSB調(diào)查員:當(dāng)列車離開霍巴特場時他感覺“很好”.同樣列車長承認(rèn)他在報(bào)到時感到很累,他說他在等待離開霍巴特場的許可時打了1.5h的盹,現(xiàn)在“非常清醒”.在事故發(fā)生的早期乘務(wù)員們在交談,這有助于他們保持警覺和清醒.列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)也顯示:當(dāng)列車接近錯誤識別的信號時,機(jī)車乘務(wù)員的控制輸入是適當(dāng)和及時的.最后事故發(fā)生在上午8:16,這個時候一般人已經(jīng)度過了晝夜節(jié)律“低谷期”,通常處于高度警覺狀態(tài)

因此NTSB的結(jié)論是:在這起事故中沒有證據(jù)表明疲勞損害或酒精或藥物使用,以下因素既不是事故的因果關(guān)系也不是事故的成因:天氣,信號能見度,信號或列車制動系統(tǒng)故障

事故的討論

事故發(fā)生時控制東行列車的BNSF信號系統(tǒng)(如BNSF 5340)在駛近CP Atwood的2道上使用了3個信號.這3種信號都能顯示清楚,接近或停止.而且信號會根據(jù)控制點(diǎn)附近的火車交通情況自動改變

在意外發(fā)生時由于Metrolink809次的出現(xiàn),控制亞特伍街東行的信號(4EA號)在MP約40.71處顯示停止.調(diào)查期間從信號系統(tǒng)數(shù)據(jù)記錄器和調(diào)度中心記錄所獲得的資料顯示:在4號前的信號即在MP點(diǎn)42.31處的信號正顯示接近,而在該信號西面的下一個信號即MP點(diǎn)44.03處的信號則顯示清晰.當(dāng)BNSF 5340向CP Atwood前進(jìn)時它遇到的第一個信號是MP 44.03的清晰信號,這個信號不需要工作人員采取任何特殊行動,列車就繼續(xù)以正常速度行駛即可.下一個信號是接近信號在MP 42.31遇到這個信號,BNSF 5340次貨車的乘務(wù)員應(yīng)該把速度降至30mph或更低并做好在次一架信號機(jī)前停車的準(zhǔn)備

但當(dāng)BNSF 5340次列車在MP 42.31接進(jìn)進(jìn)路信號時,列車上的工作人員正在交談.機(jī)車乘務(wù)員說他沒有看到信號,列車長指揮錯誤地稱信號為清晰.盡管該機(jī)車乘務(wù)員告訴BNSF的調(diào)查人員他“確認(rèn)”列車長在信號外的呼叫是“清晰的”但他向NTSB的調(diào)查人員表示:他沒有按照BNSF的操作規(guī)則親自觀察信號并識別其方向.他說當(dāng)他朝信號機(jī)望去時,機(jī)車已經(jīng)駛過了.在這種情況下機(jī)車乘務(wù)員相信了列車長的話,認(rèn)為信號是清楚的，并繼續(xù)按此操作列車.因此NTSB得出結(jié)論:BNSF 5340次貨車的機(jī)組人員對列車運(yùn)行不夠注意,導(dǎo)致他們未能看到,識別MP 42.31處進(jìn)路信號指示并對信號指示作出適當(dāng)反應(yīng).當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員和列車長看到下一個信號4EA顯示停車,機(jī)車乘務(wù)員緊急制動時,由于行駛速度太快(約49mph)無法在撞上Metrolink 809次前停車,在進(jìn)路信號和停車信號間有足夠的距離,如果機(jī)車乘務(wù)員按要求開始制動,那么貨物列車完全可以在停車信號前減速避免相撞.因此NTSB得出結(jié)論:如果BNSF 5340次貨車的機(jī)組人員按照信號指示操作列車,那么事故就不會發(fā)生

注意力不集中

《通用操作規(guī)則》要求兩名工作人員對信號保持警惕,喊出信號并繼續(xù)觀察信號,直到列車駛過.調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)在3000ft外可以看到接近信號.考慮到當(dāng)時BNSF 5340的速度,這一信號持續(xù)了48s.從他們對調(diào)查人員的陳述中可以看出:BNSF 5340列車的工作人員把注意力集中在他們的談話上,而不是控制列車運(yùn)行的信號上

信號記錄

除了呼叫信號外BNSF用來鼓勵乘務(wù)員提高對信號指示的警覺性的機(jī)制之一是信號感知形式.BNSF程序要求每當(dāng)遇到限制性(不清晰)信號時,列車員必須輸入時間和列車速度.明確指示只要求在表格上的一欄內(nèi)作勾而程序并沒有明確規(guī)定必須在觀察到明確指示的時候作記錄,BNSF 5340的售票員告訴安全委員會的調(diào)查人員,當(dāng)他觀察到信號時他通常不會在表格上輸入清楚的信號.相反他會等待直到他遇到一個限制性的信號,然后在清晰欄中回填表單.這意味著當(dāng)遇到清晰的信號時,列車長除了喊出信號外不需要采取任何其他的行動

為了提高效率,列車的操作通常是使操作人員所遇到的大部分信號都是清晰的.因此列車長在觀察信號時可能會無意中變得被動,在這種情況下當(dāng)信號顯示停止或接近時,列車長需要額外的努力來完成信號感知表(即記錄信號通過的速度和時間以及相位名稱的額外要求)可能會促使乘員更積極地參與到觀察信號中來

NTSB認(rèn)為如果乘務(wù)員也被要求記錄速度和時間信息以獲得清晰的信號,他們必然會在觀察所有信號方面發(fā)揮更積極的作用.例如在這起事故中BNSF 5340次貨車的列車長表示:他只是在列車接近信號時才努力觀察被錯誤識別的進(jìn)路信號.這個動作僅限于做一個觀察然后喊出“清楚”讓機(jī)車乘務(wù)員確認(rèn),如果列車長被要求以類似于其他信號的方式填寫清晰信號感知表,他可能會覺得有必要更早地觀察所有信號(即使是那些預(yù)期清晰的信號)以便有更多的時間準(zhǔn)確地觀察和記錄信號相關(guān)信息.這種對信號的早期觀測也為導(dǎo)體在必要時進(jìn)行重復(fù)信號觀測提供了額外的時間.同時增加的要求不會以任何方式干擾售票員的其他職責(zé)

因此NTSB得出結(jié)論:如果BNSF 5340次列車長在觀察信號時更積極地在信號感知表上輸入清晰的信號,他對信號指示的意識可能會增強(qiáng),可能不會將進(jìn)場信號誤認(rèn)為清晰信號

BNSF指揮員在觀察信號時沒有在信號感知表上輸入清晰信號的做法并沒有被BNSF規(guī)則特別禁止.因?yàn)檫@些規(guī)則要求對清晰信號的操作與對限制性信號的操作不同,因此NTSB認(rèn)為BNSF應(yīng)修訂其信號識別表格程序,要求記錄所有在遇到信號時所遇到的時間,速度和方面名稱

執(zhí)行操作規(guī)則

聯(lián)邦鐵路局49 CFR 217.9條例具體規(guī)定了在聯(lián)邦鐵路局管轄范圍內(nèi)的鐵路的運(yùn)行試驗(yàn),檢查和記錄保存計(jì)劃.這種規(guī)則遵從程序通常包括檢查乘坐、效率測試和事件記錄器審查以確認(rèn)工程師遵守了規(guī)則.事故發(fā)生后BNSF修改了程序,增加了進(jìn)場信號測試

此外,BNSF還審查了其系統(tǒng)上的調(diào)度和測試記錄以確定一些地點(diǎn)比如阿特伍德,那里的列車不常見停車.當(dāng)?shù)罔F路官員現(xiàn)在被告知這些地點(diǎn)并進(jìn)行額外的測試.BNSF還開發(fā)了一個遠(yuǎn)程測試程序,允許停止信號測試從調(diào)度中心進(jìn)行.這對于偏遠(yuǎn)的現(xiàn)場尤其有用,因?yàn)楫?dāng)?shù)罔F路官員很難進(jìn)入這些地方進(jìn)行測試

雖然法規(guī)遵從執(zhí)行程序可以是有效的事故預(yù)防工具但不能完全依賴這些程序來消除人為錯誤事故.這也是安全委員會長期以來建議安裝冗余系統(tǒng)的原因之一,當(dāng)機(jī)組人員不遵守信號指示時該系統(tǒng)可以自動采取行動并停車

生存的因素

安裝在Metrolink雙層客車車廂上的工作臺是剛性的,堅(jiān)固的結(jié)構(gòu),被固定在軌道側(cè)壁上,因此在被撞擊時產(chǎn)生的能量衰減很小.最初的碰撞速度約為23mph.Metrolink向后推的距離約為243ft.司機(jī)室車廂的壓碎衰減極小而貨物機(jī)車則沒有壓碎衰減,在這次事故中死亡的2名旅客坐在Metrolink雙層軌道車廂的工作臺前面對著行駛的方向.這2名旅客的病理報(bào)告表明:他們的胸部和上腹部都有嚴(yán)重的鈍器撞擊傷

事故的減速力本應(yīng)將坐在工作臺前的那些面朝前方的人直接推到工作臺前裸露的邊緣,在這起事故中坐在幾個工作臺前的面向前方的軌道乘客所受的傷害程度和類型與這種傷害機(jī)制一致.因此NTSB的結(jié)論是Metrolink列車上的兩名致命傷者和許多腹部嚴(yán)重受傷的乘客很可能是受到工作臺邊緣的撞擊

類似的工作臺已經(jīng)安裝在龐巴迪的整個雙層客車的車隊(duì)中該車隊(duì)由目前在北美服務(wù)的約700輛車組成,龐巴迪公司在這些工作臺的設(shè)計(jì)和安裝過程中沒有進(jìn)行任何生物力學(xué)損傷原因評估.此外沒有聯(lián)邦鐵路局的標(biāo)準(zhǔn)專門針對客運(yùn)軌道車上的工作臺作出規(guī)定

只有通過使用有限元模擬建?；蛭锢頊y試進(jìn)行詳細(xì)的生物力學(xué)評估才能識別工作臺碰撞損傷的原因危害,沃爾普中心目前正在進(jìn)行車體結(jié)構(gòu)變形和乘員運(yùn)動學(xué)的有限元計(jì)算機(jī)仿真建模以確定改進(jìn)的工作臺設(shè)計(jì).NTSB還獲悉:沃爾普中心與聯(lián)邦鐵路局合作,計(jì)劃在2003年12月進(jìn)行一次全面的雙車廂客運(yùn)軌道車碰撞試驗(yàn).測試將使用碰撞測試假人和座椅,座椅上的桌子與Placentia事故中使用的座椅類似。從這次測試中獲得的數(shù)據(jù)可以形成關(guān)于客運(yùn)軌道中工作臺的新標(biāo)準(zhǔn)或法規(guī)的基礎(chǔ).通過指定的應(yīng)急窗口進(jìn)入客車末端區(qū)域

在Metrolink交付系列200207軌道車的中級甲板緊急通道窗口上沒有為急救人員設(shè)置的外部指示標(biāo)志。這次事故的沖擊力導(dǎo)致地鐵634號車廂的樓梯和尾部艙壁門堵塞,基本上將乘客隔離在車廂的一端.幸運(yùn)的是乘客并沒有喪失行動能力,他們能夠拆除這些應(yīng)急窗戶,在事故發(fā)生時這些窗戶的內(nèi)部(而不是外部)有指示標(biāo)志和拉環(huán).從外面拆窗戶比從里面拆要困難得多。雖然裝備精良,訓(xùn)練有素的應(yīng)急人員可能能夠打破或拆除緊急出口的窗戶,讓失去行動能力的乘客進(jìn)入里面但鐵路事故現(xiàn)場的第一批人往往是附近的居民或路人.所有緊急窗口上的緊急通道指示可幫助這種"好心人"提供援助.NTSB的結(jié)論是:在地鐵列車的緊急出口窗戶上缺乏外部指示標(biāo)志可能會妨礙未來事故的應(yīng)急反應(yīng),特別是在第一反應(yīng)者可能是未經(jīng)訓(xùn)練和裝備不良的平民“好心人”的情況下,聯(lián)邦鐵路局法規(guī)沒有特別要求在外部中級甲板應(yīng)急窗上為應(yīng)急響應(yīng)人員設(shè)置外部指導(dǎo)性標(biāo)識

根據(jù)49 CFR 238.113對旅客列車緊急窗戶出口的監(jiān)管要求是:“如果客車有多層,每個主層應(yīng)至少有四個緊急窗戶出口...”根據(jù)49 CFR 223.9(d)(1)和49 CFR 223.9(d)(2)的規(guī)管規(guī)定,須在軌道車內(nèi)外的應(yīng)急窗口位置設(shè)置說明緊急拆卸程序的指導(dǎo)性標(biāo)志.Metrolink的代表告訴調(diào)查人員,鐵路軌道的中間水平不被認(rèn)為是“主要”水平;因此在這一層軌道車廂的外部應(yīng)急窗戶不需要有指導(dǎo)性標(biāo)識

事故發(fā)生后Metrolink已采取措施,在這一系列的軌道上安裝了這樣的指導(dǎo)性標(biāo)識(后來的一個運(yùn)輸系列安裝了這樣的標(biāo)識)并正在測試一種應(yīng)急窗戶設(shè)計(jì),使應(yīng)急人員可以從外部拆除中間層的窗戶而不會打破它們

NTSB感到鼓舞的是Metrolink正在迅速采取行動,改善其軌道車廂的緊急通道但感到關(guān)切的是乘坐這種類型軌道車廂的中間級別的其他鐵路的乘客和工作人員,可能無法獲得與乘坐同一軌道主要級別的人相同程度的緊急通道保護(hù).因此NTSB認(rèn)為聯(lián)邦鐵路局應(yīng)修訂第49 CFR第238.113(a)(1)條的措辭以反映在多層客運(yùn)鐵路的所有樓層的應(yīng)急窗戶上,都必須有適當(dāng)?shù)耐獠恐钢甘拘詷?biāo)志,說明緊急拆除程序

應(yīng)急響應(yīng)

向當(dāng)?shù)貞?yīng)急資源的初步通知在1min內(nèi)發(fā)生,人員幾乎立即被派遣上路.救援人員在大約3min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場,建立了大規(guī)模傷亡事件指揮系統(tǒng)并從計(jì)劃的訓(xùn)練演習(xí)中調(diào)派額外的互助資源到現(xiàn)場作為支援.記錄表明:在最初反應(yīng)后約1h內(nèi),所有立即優(yōu)先運(yùn)輸?shù)膫叨急唤饩?分流,穩(wěn)定并從現(xiàn)場轉(zhuǎn)移,其余傷者在約2.5h內(nèi)被運(yùn)離現(xiàn)場.因此NTSB的結(jié)論是,對該事件的緊急反應(yīng)是及時有效和適當(dāng)?shù)?/p>

積極的列車控制

NTSB關(guān)注的是,當(dāng)乘務(wù)員操作不當(dāng)或不遵守信號且備用系統(tǒng)無法進(jìn)行干預(yù)時鐵路運(yùn)營的安全問題.NTSB過去30年的鐵路事故調(diào)查確鑿地表明:避免列車相撞的最有效方法是使用列車主動控制系統(tǒng).當(dāng)乘務(wù)員不遵守信號指示的要求時,該系統(tǒng)將自動承擔(dān)對列車的部分控制.事實(shí)上自1990年NTSB制定交通安全改進(jìn)“最想要的”名單以來,列車積極控制就一直在該名單上

調(diào)查結(jié)果

1.在本次事故中沒有證據(jù)表明疲勞損害或酒精或藥物使用,以下因素既不是事故的因果關(guān)系也不是導(dǎo)致事故的原因:天氣,信號能見度,信號或列車制動系統(tǒng)故障

2.BNSF 5340次貨車的乘務(wù)員對列車的運(yùn)行不夠注意,導(dǎo)致他們未能看到,識別并對MP 42.31的進(jìn)路信號作出適當(dāng)反應(yīng)

3.如果BNSF 5340的機(jī)組人員按照信號指示操作他們的列車,那么事故就不會發(fā)生

4.如果在事故發(fā)生時,BNSF的圣貝馬迪諾路段有一個完全實(shí)施的列車控制系統(tǒng),該系統(tǒng)就會在貨物列車進(jìn)入809次地鐵列車占用的軌道區(qū)域前進(jìn)行干預(yù),那么事故就不會發(fā)生

5.如果BNSF 5340次列車長在觀察信號時更積極地在信號感知表上輸入清晰的信號,他對信號指示的意識可能會增強(qiáng),他可能不會錯誤地將進(jìn)場信號識別為清晰的.Metrolink列車上的2名死亡旅客和許多腹部嚴(yán)重受傷的乘客很可能是受到工作臺邊緣的撞擊

7.Metrolink列車的緊急出口窗戶上沒有外部指示標(biāo)志可能會妨礙今后發(fā)生事故時的應(yīng)急反應(yīng),特別是在第一反應(yīng)者可能是未經(jīng)訓(xùn)練和裝備不良的平民"好心人"的情況下

8.事件的應(yīng)急響應(yīng)是及時,有效和適當(dāng)?shù)?/p>

可能的原因

NTSB認(rèn)為,2002年4月23日在加利福尼亞州普拉森,伯靈頓北方圣塔菲鐵路公司貨物列車與Metrolink通勤列車相撞可能的原因是貨物列車機(jī)組人員對信號系統(tǒng)的不注意,他們沒有觀察,識別并對MP 42.31點(diǎn)的進(jìn)場信號采取行動.導(dǎo)致事故發(fā)生的根本原因是當(dāng)時沒有一套列車控制系統(tǒng),該系統(tǒng)可以在未發(fā)出停止信號時自動停止貨物列車從而防止相撞

整改措施

NTSB對2002年4月23日發(fā)生在加利福尼亞州普拉森的伯靈頓北方圣塔菲貨物列車與Metrolink通勤列車相撞事故的調(diào)查結(jié)果,提出了以下安全建議:

致美國聯(lián)邦鐵路管理局:

修訂《聯(lián)邦法規(guī)法典》第49條第238.113(a)(1)款的措辭以反映在多層客運(yùn)軌道車的所有層的緊急車窗上,必須有描述緊急拆除程序的適當(dāng)外部指指示性標(biāo)識

致伯靈頓北方圣塔菲鐵路公司:

修改您的信號感知表單過程,要求在遇到所有信號時記錄它們的時間,速度和方面名稱

致美國鐵路協(xié)會:

向NTSB報(bào)告完成積極列車控制系統(tǒng)互操作性標(biāo)準(zhǔn)所需的里程碑和活動,以及完成這一工作的優(yōu)先事項(xiàng)

NTSB向聯(lián)邦鐵路管理局重申以下建議:

促進(jìn)采取必要行動,開發(fā)和實(shí)施包括避免碰撞在內(nèi)的列車正面控制,要求在主線軌道上實(shí)施列車正面控制系統(tǒng)對通勤和城際鐵路等運(yùn)營的高風(fēng)險(xiǎn)走廊制定優(yōu)先要求

事故調(diào)查人員

通過時間:2003年10月7日