上消化道大出血

指蔡氏韌帶以上的消化道（食管、胃、12指腸、胰膽）病變導(dǎo)致的出血；大出血指短時(shí)間內(nèi)出血>1000ml或循環(huán)血量20%；主要表現(xiàn)為嘔血和黑糞，伴有血容量減少導(dǎo)致的急性循環(huán)衰竭；

病因：

消化性潰瘍、食管靜脈曲張、急性胃粘膜損傷、胃癌、食管賁門粘膜撕裂；

臨床表現(xiàn)：

嘔血和黑糞：

黑糞一定出現(xiàn)，嘔血不一定（取決于病變部位和出血速度，出血部位高、速度快利于出現(xiàn)嘔血）；

嘔血-多為咖啡渣樣（血液經(jīng)胃酸作用后形成正鐵血紅素），出血多時(shí)可有鮮血和血塊；幽門以上出血或出血迅速、大量才發(fā)生嘔血；

黑糞-柏油大便（Hb的鐵形成FeS），出血速度快時(shí)可為暗紅和鮮紅，類似下消化道出血；所有消化道出血都可出現(xiàn)；

潛血試驗(yàn)強(qiáng)陽性；

失血性周圍循環(huán)衰竭：

頭暈、心悸、乏力、心率快、血壓低；

休克狀態(tài)-神智不清、煩躁、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促、收縮壓<80mmHg、脈壓<20mmHg、心率>120/min；

輔助檢查：

血象-發(fā)病3-4小時(shí)后才能出現(xiàn)正細(xì)胞正色素性貧血，24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅增高，出血不止則持續(xù)增高；白細(xì)胞可增高10-20×109/L（出血的早期指標(biāo)）；

腎功能-腸源性氮質(zhì)血癥，血液進(jìn)入消化道蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收；一般不超過18mg/dl，持續(xù)3-4天；

出血診斷：

出血量的估計(jì)：

大便潛血陽性-5-10ml；

柏油大便-50-100ml；

嘔血-300ml；

頭暈、心悸、乏力-500ml；

周圍循環(huán)衰竭-1000ml；

出血是否停止的估計(jì)：

黑便需要幾天才能排凈，不能根據(jù)黑便診斷繼續(xù)出血；

反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多、稀薄、暗紅色、腸鳴音亢進(jìn)；

血色素持續(xù)下降、網(wǎng)織紅持續(xù)增高；

循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液輸血后不改善或暫時(shí)改善；

補(bǔ)液充足、尿量足夠的情況下氮質(zhì)血癥持續(xù)存在；

?

出血部位的判斷：

??? 黑便一般提示血在胃腸道內(nèi)存留時(shí)間>14h

活躍的上消化道出血也有可能表現(xiàn)為便血,此時(shí)患者常會(huì)有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和血色素下降；

小腸病變可能表現(xiàn)為黑便或者便血.

腸鳴音亢進(jìn)和血BUN升高亦可提示UGIB；

大便常規(guī)見到RBC提示下消化道出血；

病因診斷：

病史：不能提供確診依據(jù)

?? ?消化性潰瘍-慢性、周期性、規(guī)律性腹痛，出血后腹痛緩解；

急性胃粘膜損傷-NSAID藥物使用史、酗酒史、應(yīng)激史；

食管靜脈曲張-乙肝史、飲酒史、肝硬化、腹水；

胃癌-中年、上腹痛、納差、消瘦；

胃鏡：

首選方法，出血24-48小時(shí)內(nèi)，否則一些病變會(huì)愈合而不能判斷病因；可以觀察食管、胃、12指腸降段以上的消化道；可同時(shí)治療；

鋇餐：

基本被胃鏡替代，主要用于胃鏡未發(fā)現(xiàn)病變，懷疑病變位于12指腸降段以下的情況；活動(dòng)性出血為禁忌、過早進(jìn)行可導(dǎo)致再出血，出血停止后幾天再進(jìn)行；

其他：

患者大量出血，胃鏡和鋇餐做不了，選擇性動(dòng)脈造影同時(shí)介入治療；

治療：

抗休克：

關(guān)鍵是輸入全血-臥立位血壓降低>20mmHg，心率增加>10次，收縮壓<80mmHg或30%，血色素<7g/dl；

止血治療：

食管胃底靜脈曲張：

垂體后葉素-等量的加壓素和催產(chǎn)素，可收縮內(nèi)臟血管減少門脈血流而減少出血；但可導(dǎo)致血壓升高、誘發(fā)冠心病、心律失常、腹痛，不能用于高血壓和冠心病的患者，同時(shí)硝酸甘油滴注可減少不良反應(yīng)；

生長抑素-生長激素釋放抑制激素，作用機(jī)理不清，幾乎無不良反應(yīng)；

壓迫止血-先用胃囊后用食管囊，避免發(fā)生粘膜糜爛，應(yīng)用<24h；

內(nèi)鏡治療-曲張的靜脈注射硬化劑、套扎，在急診胃鏡時(shí)同時(shí)進(jìn)行；

消化性潰瘍：

提高胃內(nèi)pH>6值利于凝血-H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑，80%消化性潰瘍可自行止血；

內(nèi)鏡治療-出血局部注射腎上腺素或硬化劑；

抑酸和胃鏡止血率高達(dá)95%，基本上不用生長抑素；

預(yù)防再次出血：

下消化道出血常見原因：

??? 腫瘤和息肉、炎性疾?。║C）、血管病變、腸壁結(jié)構(gòu)異常、痔瘡；