冠狀動(dòng)脈

供應(yīng)心臟的動(dòng)脈為冠狀動(dòng)脈（coronary artery），包括左、右冠狀動(dòng)脈，主要供應(yīng)心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)。盡管心臟約占體重的0.5%，但冠狀動(dòng)脈血流量占心排血量的4%~5%。與體內(nèi)的其他動(dòng)脈不同，冠狀動(dòng)脈的血液灌流發(fā)生在心舒張期或舒張?jiān)缙凇Ｐ呐K收縮結(jié)束后，主動(dòng)脈近段的血液倒流，從而流人冠狀動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈的血流依賴于主動(dòng)脈的彈性。成人心率超過(guò)120次/分時(shí)，由于舒張期過(guò)短，可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的血流量明顯減少。

冠狀動(dòng)脈狹窄或其他原因引起冠狀動(dòng)脈血流量減少時(shí)，導(dǎo)致心肌缺血，輕微時(shí)可出現(xiàn)心絞痛，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心肌梗死和心律失常，甚至心臟驟停。冠狀動(dòng)脈狹窄的常見(jiàn)原因是動(dòng)脈粥樣硬化。受血流動(dòng)力學(xué)改變的影響，老年人冠狀動(dòng)脈迂曲和擴(kuò)張。隨著年齡的增長(zhǎng)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化逐漸明顯，尤其在血管分叉處。含脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞先附著于動(dòng)脈內(nèi)膜，然后向內(nèi)膜深層遷移。后期的粥樣硬化斑塊中除含泡沫細(xì)胞和結(jié)締組織外，還有變性和增生的平滑肌細(xì)胞。晚期的斑塊為復(fù)合病變，即脂質(zhì)沉著、纖維鈣化和管腔狹窄等退行性改變，有的小動(dòng)脈可出現(xiàn)阻塞現(xiàn)象。

70歲以上老年人的中、小動(dòng)脈或微動(dòng)脈內(nèi)膜肥厚，部分內(nèi)膜常向腔內(nèi)突出。斑塊易引起血小板黏附，形成附壁血栓，可導(dǎo)致心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛。心肌梗死時(shí)心肌病變?nèi)Q于心肌缺血的程度和持續(xù)時(shí)間。若冠狀動(dòng)脈閉塞20~30min，少數(shù)供血心肌發(fā)生壞死。若閉塞1~12h，絕大部分供血心肌呈凝固性壞死，心肌間充血、水腫和大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。隨后，壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，并逐漸形成肉芽組織。壞死組織1~2周后開(kāi)始吸收，并逐漸纖維化，在6~8周形成瘢痕而愈合。在心腔壓力作用下，壞死心壁向外膨出可產(chǎn)生心肌破裂、室間隔穿孔或乳頭肌斷裂。

左、右冠狀動(dòng)脈口多分別位于主動(dòng)脈左竇和右竇，冠狀動(dòng)脈口的部位變異見(jiàn)下圖。

左冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)分布

目錄

1. 左圓錐支、對(duì)角支、前室間支

2. 旋支

3. 竇房結(jié)動(dòng)脈

左冠狀動(dòng)脈（left coronary artery）起自主動(dòng)脈左竇，經(jīng)肺動(dòng)脈干和左心耳之間左行，在冠狀溝分為前室間支和旋支。左冠狀動(dòng)脈口位于主動(dòng)脈竇內(nèi)為65%，距竇底多為14~18mm（69%）。左冠狀動(dòng)脈口平竇邊高度為21%，位于竇外為14%。左冠狀動(dòng)脈口比右冠狀動(dòng)脈口高2~4mm，口徑明顯大于右冠狀動(dòng)脈口，主干多為0.5-1.0cm。前室間支和旋支的夾角為20°~120°，多為50°~80°。

一、左圓錐支、對(duì)角支、前室間支

左圓錐支（left branch of arterial conus）：自左冠狀動(dòng)脈根部發(fā)出，分布于動(dòng)脈圓錐，與右冠狀動(dòng)脈發(fā)出的右圓錐支吻合形成Vieussens環(huán)（annulus of Vieussens）。此動(dòng)脈環(huán)是常見(jiàn)的左、右冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)途徑之一。

對(duì)角支（diagonal branch）：的出現(xiàn)率為42%，多為1~2支，起自左冠狀動(dòng)脈分為前室間支和旋支處，斜向左前下方，分布于左心室前壁。粗大的對(duì)角支也分布于前乳頭肌。

前室間支（anterior interventricular branch）：在肺動(dòng)脈干的左后方起自左冠狀動(dòng)脈，沿前室間溝下行，繞心尖切跡至后室間溝下1/3，與右冠狀動(dòng)脈的后室間支吻合。部分前室間支至后室間溝中1/3或心尖切跡。前室間支分布于左心室前壁、部分右心室前壁和室間隔前2/3部以及右束支和左束支的前部。在心肌梗死，約有50%病人是由前室間支閉塞所致。當(dāng)前室間支閉塞時(shí)，可發(fā)生左心室前壁和室間隔前部心肌梗死。

• 左室前支（anterior branch of left ventricle）：多為3～5支，斜向心左緣或心尖，分布于左心室前壁、前乳頭肌和心尖等。

• 右室前支（anterior branch of right ventricle）：短小，最多有6支，分布于近前室間溝處的右心室前壁。

• 室間隔前支（anterior branch of interventricular septum）多為12~17支，垂直起自前室間支，穿入室間隔，分布于室間隔的前2/3、房室束前部、右束支、左束支前部。前室間支或左冠狀動(dòng)脈阻塞時(shí)，可發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯。

二、旋支

旋支（circumflex branch）：在肺動(dòng)脈干的左后方起自左冠狀動(dòng)脈，沿冠狀溝左行，繼而向后繞心左緣至左心室膈面，多行至心左緣與前室間溝之間的中點(diǎn)處(60%)，有的中止于心左緣(31%)。旋支分布于左心房以及左心室的小部分前壁、左側(cè)壁和下壁。大約有40%個(gè)體，旋支分布于竇房結(jié)。

2.1?竇房結(jié)動(dòng)脈

竇房結(jié)動(dòng)脈（artery to sinuatrial node）起自旋支(40%)起始部，先沿左心耳內(nèi)側(cè)壁上行，再沿左心房前壁右行，多逆時(shí)針繞上腔靜脈口，從竇房結(jié)尾端穿人該結(jié)中央。有的竇房結(jié)動(dòng)脈分支后分布于竇房結(jié)。竇房結(jié)動(dòng)脈繞上腔靜脈的方向和進(jìn)入竇房結(jié)的位置見(jiàn)下圖。竇房結(jié)動(dòng)脈分布于竇房結(jié)、左心房和右心房壁以及室間隔。

竇房結(jié)動(dòng)脈中膜由內(nèi)環(huán)、外縱兩層平滑肌組成，進(jìn)人竇房結(jié)后外縱肌常被來(lái)自外膜的膠原纖維分隔并包圍成不規(guī)則的肌束。有的部位，竇房結(jié)動(dòng)脈可完全失去縱肌層，被與外膜相續(xù)的膠原纖維組織代替，尤其在竇房結(jié)的頭部和體部。外膜較厚，含有大量的膠原纖維，并有呈環(huán)行或縱行分布的豐富神經(jīng)纖維。外膜的致密膠原纖維與竇房結(jié)內(nèi)的膠原纖維支架相連。竇房結(jié)動(dòng)脈在結(jié)內(nèi)發(fā)出許多細(xì)小分支，營(yíng)養(yǎng)竇房結(jié)組織。動(dòng)脈穿出竇房結(jié)后，管壁變?yōu)橥暾Ｌ焊]房結(jié)動(dòng)脈的中膜由3~4層平滑肌組成。

左房旋支（circumflex branch of left atrium）：起自旋支近側(cè)段，與旋支平行，向左后方分布于左心房后壁。

左緣支（left marginal branch）：較恒定，粗大。在心左緣處自旋支發(fā)出，沿心左緣下行至心尖，分布于左心室。

左室后支（posterior branch of left ventricle）：多為1支，分布于左心室下壁的左側(cè)部。較大旋支發(fā)出的左室后支也分布于后乳頭肌。

左房支（branch of left atrium）：數(shù)條細(xì)小分支，分布于左心房前壁、左側(cè)壁和后壁。

右冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)分布

目錄

1. 右室支

2. 右房支、右旋支、房室結(jié)動(dòng)脈

3. 后室間支

4. 左室后支

右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery）起自主動(dòng)脈右竇，經(jīng)右心耳與肺動(dòng)脈干之間行向右前方，沿冠狀溝下降，在房室交點(diǎn)處分為后室間支和左室后支。右冠狀動(dòng)脈口位于主動(dòng)脈竇內(nèi)為82%，距竇底多為12~16 mm(65%)。右冠狀動(dòng)脈口平竇上緣高度為11%，位于竇外為6%。右冠狀動(dòng)脈在房室交點(diǎn)處常呈倒“U”形彎曲(69%)，該彎曲是冠狀動(dòng)脈造影檢查的標(biāo)志。右冠狀動(dòng)脈分布于右心房、右心室、部分左心室下壁和室間隔后1/3以及左束支后部。60%右冠狀動(dòng)脈分布于竇房結(jié)，91%分布于房室結(jié)。

一、右室支

• 右圓錐支（right branch of arterial conus）：起自右冠狀動(dòng)脈起始部或第1分支，分布于動(dòng)脈圓錐。該動(dòng)脈與左冠狀動(dòng)脈發(fā)出的左圓錐支吻合形成Vieussens環(huán)。

• 竇房結(jié)動(dòng)脈（artery to sinuatrial node）：起自右冠狀動(dòng)脈(60%)起始端1~2cm處，沿右心耳內(nèi)側(cè)壁行向后上方，多逆時(shí)針繞上腔靜脈口，分布于竇房結(jié)、右心房壁以及房間隔。

• Kugel吻合動(dòng)脈（Kugel's anastomotic artery）：出現(xiàn)率約為93%，多1支，直徑約1mm，起自右冠狀動(dòng)脈(64%)、左冠狀動(dòng)脈旋支(25%)或右冠狀動(dòng)脈和左冠狀動(dòng)脈旋支(2支，4%)，經(jīng)主動(dòng)脈根部后方和二尖瓣環(huán)稍上方，向下穿人近室間隔的房間隔前部，分布于房間隔前部、心房前壁、主動(dòng)脈根部、二尖瓣或三尖瓣等。該動(dòng)脈與左、右冠狀動(dòng)脈的心房前支、心房后支、竇房結(jié)動(dòng)脈和房室結(jié)動(dòng)脈吻合，是左、右冠狀動(dòng)脈，即心胸肋面分支和膈面分支之間的重要吻合途徑。

• 右室前支（anterior branch of right ventricle）： 1~5支，垂直起自右冠狀動(dòng)脈，行向前室間溝，分布于右心室前壁。

• 右緣支（right marginal branch）：較恒定，粗大，沿心下緣向左行至心尖，分布于右心室。冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，右緣支可作為心下緣的標(biāo)志。

• 右室后支（posterior branch of right ventricle）：細(xì)小，1-4支，多為1支，分布于右心室下壁。

二、右房支、右旋支、房室結(jié)動(dòng)脈

• 右房支（branch of right atrium）為數(shù)條細(xì)小分支，分布于右心房前壁、右側(cè)壁和后壁。

• 右旋支（right circumflex branch）在房室交點(diǎn)處起自右冠狀動(dòng)脈，至房室交點(diǎn)與左心緣之間的中點(diǎn)處，與左旋支（旋支）吻合，分布于左心房后壁。

• 房室結(jié)動(dòng)脈（artery to atrioventricular node）的主干長(zhǎng)約1.5cm，直徑約0.1cm，起自右冠狀動(dòng)脈“U”形彎曲頂端（91%）或左冠狀動(dòng)脈旋支(8%)，在房室交點(diǎn)處經(jīng)室間隔上緣前行，進(jìn)入Koch三角深面，分布于房室結(jié)和房室束近側(cè)段。房室結(jié)動(dòng)脈穿至房室結(jié)后、中1/3交界或中份處，繼而穿出房室結(jié)，呈50°~90°角彎向后方，分布于鄰近心肌。急性心肌梗死伴有房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)首先考慮右冠狀動(dòng)脈閉塞。

三、后室間支

后室間支（posterior interventricular branch）起自右冠狀動(dòng)脈(94%)和旋支(6%)。后室間支在房室交點(diǎn)處起自右冠狀動(dòng)脈，沿后室間溝下降，常在后室間溝下1/3處與左冠狀動(dòng)脈的前室間支吻合。后室間支分布于室間隔后1/3部和近后室間溝處的左、右心室下壁以及左束支后部。有的后室間支可至心尖切跡。有時(shí)后室間支短小，粗大的左室后支或右緣支進(jìn)入后室間溝的中份，分布于室間隔中1/3的下部。

• 右室后支（posterior branch of right ventricle）：l-4支，分布于右心室下壁。

• 左室后支（posterior branch of left ventricle）：多為1—4支，分布于左心室下壁。

• 室間隔后支（posterior branch of interventricular septum）：比室間隔前支細(xì)小，多為7-12支，垂直起自后室間支，穿入室間隔，分布于室間隔的后2/3。室間隔前、后支在室間隔內(nèi)有豐富的吻合，多見(jiàn)于室間隔中部。

四、左室后支

左室后支在房室交點(diǎn)處起自右冠狀動(dòng)脈，左行于冠狀溝內(nèi)，與左冠狀動(dòng)脈的旋支吻合，分布于左心室下壁1/3，是左、右冠狀動(dòng)脈吻合的重要途徑。

副冠狀動(dòng)脈

心臟動(dòng)脈除左、右冠狀動(dòng)脈外，直接起自主動(dòng)脈竇的細(xì)小動(dòng)脈稱副冠狀動(dòng)脈（accessory cororuuvartery），出現(xiàn)率約為42%。左、右冠狀動(dòng)脈阻塞時(shí)，副冠狀動(dòng)脈具有重要的代償作用。副冠狀動(dòng)脈多起自主動(dòng)脈右竇(96.7%)，起自主動(dòng)脈左竇少見(jiàn)(3.3%)。

副冠狀動(dòng)脈在主動(dòng)脈右竇的開(kāi)口部位多位于右冠狀動(dòng)脈口前方1～5mm處，少數(shù)位于后方1～3mm處。副冠狀動(dòng)脈一般為1～3支，可多達(dá)4支。副冠狀動(dòng)脈的分布部位不同，如動(dòng)脈圓錐、右心室前壁、肺動(dòng)脈壁、主動(dòng)脈壁、冠狀溝內(nèi)的脂肪組織。