第22集中，《白色城堡》急診科來了一個需要冠脈放置支架的青年患者。很奇怪的是這種擇期手術(shù)的患者怎么會住進(jìn)了急診科？

可能是安康醫(yī)院的心內(nèi)科門診太忙，病房里已經(jīng)住滿了人?；颊咧缓脕砑痹\了，這的確是國內(nèi)的一個普遍問題。大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院冷冷清清。

這個手術(shù)患者很有意思，他們夫妻二人都是縣醫(yī)院的醫(yī)生，患者也是做介入手術(shù)的。

雖然生著病，卻覺得來安康這樣的大醫(yī)院機(jī)會難得，還想著讓妻子觀摩自己的手術(shù)過程。

當(dāng)然，這個要求被路易委婉拒絕了。

路易和王揚鳴給那位同行做了手術(shù)，過程雖然遇到了些困難，但有同行的理解，最終成功。

然而，患者突然腦出血，CT顯示是腦干出血，腦室已經(jīng)被壓成月牙形，神內(nèi)、神外會診后認(rèn)為是先天性腦血管畸形破裂出血。

祖聞達(dá)對患者妻子說，接下來只能考慮插管、上呼吸機(jī)了。

同樣是醫(yī)生的患者妻子，對祖聞達(dá)他們說，她和丈夫醫(yī)學(xué)院畢業(yè)時，看過一個紀(jì)錄片，在重癥監(jiān)護(hù)室的病人，看似神志不清了，也說不出話，但其實身體承受的每一點痛苦，在身體上所插的每一根管子，患者都能清楚地感受到，但卻無法呼救，被迫成為了自己身體的囚犯。

當(dāng)時，小夫妻倆就約定好了，以后，兩人無論是誰到了這一步，都不讓對方受罪。

最后，患者妻子忍痛選擇了放棄丈夫的生命。不讓他活受罪了。

患者就這樣走了，一個有前途的醫(yī)生沒了，一個恩愛和睦的家庭沒了！

看這一段時感覺特別難過，這小兩口那么恩愛，本來看著手術(shù)都成功了，誰能想到竟然出了意外！

路易他們4個，對于患者的意外死亡，該不該承擔(dān)責(zé)任？

我認(rèn)為，他們該承擔(dān)一部分責(zé)任。

這個患者很年輕，出現(xiàn)冠脈狹窄并且需要放置支架，而且他的冠脈鈣化點比較多，這屬于比較嚴(yán)重的早發(fā)性冠脈硬化。

這樣的患者，可能存在基因變異，而基因變異可能不僅僅影響冠狀動脈，也可能影響其他血管，尤其是腦血管。

路易他們面對這樣一個特殊患者，首先就應(yīng)該提高警惕，考慮到更多的可能性和風(fēng)險，而不是用固有的習(xí)慣模式去看待這個患者。

如果路易他們的思路能夠更開闊些，想到了腦血管存在病變和風(fēng)險的可能性，在術(shù)前多做一個腦血管造影，就可能發(fā)現(xiàn)存在的先天性腦血管畸形，而不是單靠沒有腦血管病史就忽略了潛在的隱患。

患者腦干出血的原因，估計是冠脈支架手術(shù)后，使用抗血小板藥物和抗凝藥物，造成畸形血管破裂出血。

也可能是手術(shù)中脫落的斑塊堵塞了畸形血管，同時出現(xiàn)了腦干梗塞和出血。

如果術(shù)前多做一個腦血管造影，發(fā)現(xiàn)畸形血管后，處理起來雖然也比較兩難，但畢竟可以有的放矢。

如果經(jīng)過評估，術(shù)后畸形血管破裂出血的風(fēng)險很大，就先做腦部手術(shù)，消除風(fēng)險后，再擇期做冠脈支架手術(shù)。

不過，患者的冠脈已經(jīng)狹窄，并且鈣化嚴(yán)重，腦血管手術(shù)后又需要使用止血藥，會不會造成心肌梗塞，這同樣是個難題。

如果先不做腦部手術(shù)，那么術(shù)后合理安排抗血小板和抗凝治療方案，在抗凝和出血風(fēng)險之間尋找到一個合適的平衡點，患者出現(xiàn)意外的風(fēng)險會降低。

如果畸形血管術(shù)后破裂出血的可能性不大，這樣最好不過了。

不過要評估畸形血管破裂出血的風(fēng)險，尋找抗凝和出血的平衡點，說起來容易，實際做起來并不容易，仍然是個艱難的過程。

醫(yī)學(xué)上，復(fù)雜疾病面臨的往往都是兩難問題。

患者妻子最后下決心放棄治療，也是一個兩難選擇，可以想到，她當(dāng)時做出決定，該有多么難和痛！

路易他們，患者和家屬，都不容易。

雖然患者妻子沒有進(jìn)一步追究責(zé)任，但是路易他們該打起十二份精神來了，多總結(jié)并善于總結(jié)，才能進(jìn)一步提高技術(shù)水平。

故步自封，思維僵化，剛愎自用，停留在舒適區(qū)里是不可取的。

希望醫(yī)學(xué)的進(jìn)步是主動的，而不是以患者的生命為代價，被動的進(jìn)步。

（作者：地平線 編輯：露珠）