• 題目：Newer-Generation Ultrathin Strut Drug-Eluting Stents Versus Older Second-Generation Thicker Strut Drug-Eluting Stents for Coronary Artery Disease Meta-Analysis of Randomized Trials

• 雜志：Circulation

• 影響因子：37.8/Q1

• 發(fā)表時間：2018年11月

研究背景

與裸金屬支架和第一代DES相比，第二代藥物洗脫支架(drug-eluting stents,DES)通過降低再狹窄、支架血栓形成和心肌梗死(myocardial infarction,MI)的風(fēng)險，顯著改善了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者的預(yù)后，提高了生存率。第二代藥物洗脫支架具有更薄的支撐物和更多的生物相容性聚合物，減少了血管損傷和炎癥的發(fā)生，并促進(jìn)更快的內(nèi)皮化，減少新生內(nèi)膜增殖和血栓形成。新一代超薄支架DES與當(dāng)代較厚支架第二代DES相比，是否真正改善了臨床結(jié)果，是否僅限于Orsiro支架還不確定。因此，本文旨在評估超薄支架DES與當(dāng)前一代DES的比較結(jié)果，并檢查目前可用的超薄支架DES之間是否存在有意義的差異。

研究方法

1、研究篩選：

本文在PubMed、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials數(shù)據(jù)庫中檢索了那些比較了新一代超薄支桿DES與舊的第二代厚支桿DES以及報道了臨床結(jié)果的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，截至2017年12月31日，檢索策略詳細(xì)請見附錄。超薄支柱定義為支柱厚度<70μm，支柱厚度閾值被選擇為支柱厚度比第二代DES的較厚支柱（支柱厚度≈81μm）至少低10μm。

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2、質(zhì)量評價：

使用Cochrane Collaboration推薦的偏倚風(fēng)險評估工具，評估項(xiàng)目包括：分配的序列生成；分配隱蔽；參與者、人員和結(jié)果評估員的盲目性；結(jié)果數(shù)據(jù)不完整；選擇性成果報告；以及其他偏置源。上述任何一種成分具有高或不明確偏倚風(fēng)險的試驗(yàn)被認(rèn)為具有高偏倚風(fēng)險。否則，被認(rèn)為具有低偏倚風(fēng)險。

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3、研究結(jié)局：

主要結(jié)局是TLF，即在1年隨訪中進(jìn)行評估的心血管死亡、靶血管MI或缺血驅(qū)動的靶血管重塑。其他結(jié)果包括心血管死亡、MI、TLR和支架血栓形成的個體終點(diǎn)（根據(jù)學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會定義的任何支架血栓形成——明確或可能的定義；以及明確或可能的支架血栓形成）。MI的定義僅在線的數(shù)據(jù)補(bǔ)充中的表II中概述，并涉及大多數(shù)試驗(yàn)的程序性和自發(fā)性MI。

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4、統(tǒng)計(jì)分析：

對于無事件的試驗(yàn)，使用固定連續(xù)性校正(每次增加0.5)。使用DerSimonian和lairan的固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算新一代超薄支撐DES與第二代DES的上述結(jié)果的Meta分析匯總估計(jì)(相對風(fēng)險[RR] 95% CI)。這樣做是為了比較Cochrane協(xié)作推薦的干預(yù)效果的固定效應(yīng)和隨機(jī)效應(yīng)估計(jì)，因?yàn)轭A(yù)計(jì)會有一些異質(zhì)性(I2?>0)。如果估計(jì)是相似的，那么任何小型研究的效果對干預(yù)效果的估計(jì)幾乎沒有影響。使用I2統(tǒng)計(jì)量評估異質(zhì)性，I2?<25%為低，I2≥25%和≤75%為中等，I2?>75%為高。

通過漏斗圖不對稱的視覺估計(jì)和Egger和Begg的回歸檢驗(yàn)來評估小型研究的效果。

進(jìn)行Meta回歸分析以評估超薄支架DES的類型(Orsiro SES vs MiStent SES vs BioMime SES)或比較物類型(Xience EES vs Resolute Integrity佐他莫司洗脫支架[ZES] vs Nobori生物莫司洗脫支架)是否是治療效果的影響因子。這樣做是為了評估3種超薄支架DES的結(jié)果是否一致。同樣，Meta回歸分析評估了對照支架類型(支架厚度范圍[81-12μm]比超薄支架[60-65μm]更寬)是否是效果調(diào)節(jié)劑。本文使用殘差最大似然來估計(jì)方差tau2的加性(研究間)分量，用于Meta回歸分析。Bootstrap分析使用蒙特卡羅排列檢驗(yàn)進(jìn)行元回歸，使用10,000個隨機(jī)排列在排除SORT OUT VII試驗(yàn)(斯堪的納維亞隨機(jī)試驗(yàn)組織與臨床結(jié)果VII)后，對主要TLF終點(diǎn)進(jìn)行敏感性分析，其中對照支架為120 μm厚的不銹鋼Nobori生物脂洗脫支架，而其他所有對照支架為<90μm厚的鈷鉻合金支架(Xience EES和Resolute ZES)。這使得控制支架具有窄范圍的支撐厚度(81-91μm)。所有分析均采用標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)軟件(Stata 14, Stata Corporation)進(jìn)行，以P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

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主要結(jié)果

【1】納入試驗(yàn)的研究選擇和特點(diǎn)

本文確定了10項(xiàng)試驗(yàn)，隨機(jī)分配了11 658名患者，（圖1，表1）。這些試驗(yàn)評估了3種超薄支柱DES：Orsiro SES（60μm）（8項(xiàng)試驗(yàn)，5444名患者）、MiStent SES（64μm）、1項(xiàng)試驗(yàn)，703名患者）和BioMime SES（65μm）。表2顯示了新一代超薄DES的特征，對照物為Xience EES (81 μm)(7項(xiàng)試驗(yàn)，2782例患者)、Resolute Integrity ZES (91 μm)(2項(xiàng)試驗(yàn)，1295例患者)和Nobori生物脂洗脫支架(120 μm)(1項(xiàng)試驗(yàn)，1264例患者)。器械和基線特征以及偏倚風(fēng)險評估列于表1。3個超薄支柱式DES的支柱厚度范圍為60 ~ 65 μm，而3個較厚支柱控制的第二代DES的支柱厚度范圍為81 ~ 120 μm。

【2】Target Lesion Failure（TLF）

與舊的第二代較厚支架DES相比，新一代超薄支柱DES的TLF降低了16%（RR，0.84；95%CI，0.72–0.99）（圖2A）?；诔≈е鵇ES型（P=0.58）或基于對照DES型（P=0.098）的亞組效應(yīng)測試不顯著，表明這些變量不是顯著影響因素。此外，總體分析和各亞組之間都沒有異質(zhì)性（I2=0），對小型研究效果的檢驗(yàn)也不顯著（沒有漏斗圖不對稱；Egger P=0.32；Begg P=0.15）。

新一代超薄支柱DES與較厚支柱的第二代DES在TLF上的差異性是由于MI風(fēng)險較低驅(qū)使的（RR，0.80；95%CI，0.65–0.99）（圖2C），二者的心血管死亡風(fēng)險相似（RR，0.91；95%CI，0.65–1.27）（圖2B）以及缺血驅(qū)動的TLR也相似（RR，0.9 7；95%CI，0.77–1.22）（見圖2D）。

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【3】Stent Thrombosis

新一代超薄支架DES與（確定的，可能的，相似的）支架血栓形成較低的發(fā)生率有關(guān)（RR，0.72；95%CI，0.51–1.01）（圖3A），與（確定的，可能的）支架血栓較低的發(fā)生率也有關(guān)(RR, 0.74; 95% CI, 0.53–1.05) (Figure 3B) 。與較厚支柱的第二代DES相比，確定的支架血栓形成的點(diǎn)估計(jì)也有利于超薄支架DES（圖3C）?；诔≈е鵇ES型（分別為P=0.92、0.91和0.58）和對照DES型（各自為P=0.39、0.11和0.20）的任何、明確/可能和明確支架血栓形成的亞組效應(yīng)測試均不顯著。此外，在總體分析或亞組之間沒有異質(zhì)性（I2=0%），小型研究效果的檢驗(yàn)也不顯著（沒有漏斗圖不對稱；Egger P分別為0.83、0.95和1.00）。

研究結(jié)論

在本系統(tǒng)Meta分析的10項(xiàng)試驗(yàn)中，隨機(jī)分配了11658例患者，新一代超薄支架DES與當(dāng)代較厚支架、較老的第二代DES相比，由于心肌梗死和支架血栓的減少，降低了1年TLF的風(fēng)險。因此，新一代超薄支撐式DES可能代表DES技術(shù)的下一個標(biāo)準(zhǔn)。需要進(jìn)一步的研究和長期隨訪來證實(shí)這些發(fā)現(xiàn)并評估效果的持久性。

局限性

在本報告中，沒有獲得來自組成研究的個體患者數(shù)據(jù)。因此，多變量分析和亞組分析是不可能的，不能解釋各組之間基線特征的微小差異。然而，在大多數(shù)分析中，統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性很低甚至不存在，這表明不同試驗(yàn)的效果是一致的。盡管如此，個體患者數(shù)據(jù)可能有助于確定，例如，超薄支架裝置的益處是否僅限于或特別明顯于某些病變類型，如分叉或小血管。

雖然亞組效應(yīng)的meta回歸分析沒有顯示出超薄支架類型或?qū)φ罩Ъ苁褂玫牟町?，但結(jié)果在很大程度上是由Orsiro支架與Xience比較物導(dǎo)致的(盡管Orsiro支架本身的結(jié)果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。結(jié)果是否延伸到其他超薄支架需要在臨床結(jié)果的試驗(yàn)中進(jìn)行評估。

最后，需要進(jìn)行長期隨訪，以檢查不同裝置類型之間是否會出現(xiàn)心肌梗死或支架血栓形成的較大差異，以及超薄支架DES的安全性優(yōu)勢是否轉(zhuǎn)化為較低的心血管死亡率。

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創(chuàng)新點(diǎn)

在于通過Meta分析方法，論證了新一代支架的臨床療效，包括TLF、支架栓塞，為新一代藥物洗脫支架應(yīng)用于臨床提供了科學(xué)依據(jù)。

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