以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2017年3月7日周二,美國中部標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間下午14:11左右,一輛由ECHO運(yùn)輸公司運(yùn)營的2016年Van Hool大客車,載著一名60歲的司機(jī)和49名年齡在50-88歲間的乘客運(yùn)行至密西西比州比洛西的主街向北行駛,當(dāng)天下午從密西西比州圣路易斯灣的一家賭場出發(fā)前往比洛西的一家賭場,當(dāng)大客車在通過一處無人看守鐵路道口時(shí)被卡熄火,此時(shí)一列CSX鐵路公司的貨物列車以19mph的速度與大客車左側(cè)相撞并繼續(xù)推行259ft后停車.事故造成4名客車乘客死亡,司機(jī)和37名乘客受傷,列車機(jī)組人員沒有受傷

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2017年3月7日星期二,美國中央標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間下午14:11左右,一輛由ECHO運(yùn)輸公司運(yùn)營的2016年Van Hool大客車由1名60歲的司機(jī)駕駛,載有49名年齡在50到88歲之間的乘客在密西西比州比洛克西的主街向北行駛.這輛大客車是鉆石旅行社為老年人組織的包租旅行的一部分.這一段旅程是把乘客從密西西比州圣路易灣的好萊塢賭場帶到比洛克西的布姆敦賭場,汽車在一個(gè)無人看守鐵路道口前停了下來.當(dāng)大客車在通過道口時(shí),地盤被卡在道口上,司機(jī)幾次嘗試將車移出線路但都沒有成功

當(dāng)大客車被困在道口時(shí),一列由CSX鐵路公司運(yùn)營的貨物列車正以27mph的速度接近道口,它的前燈開啟并且輔助燈閃爍著.道口警報(bào)裝置在列車到達(dá)29s后啟動(dòng);當(dāng)大客車司機(jī)意識(shí)到列車即將駛來時(shí),他立即打開車門讓乘客撤離.由于乘客年齡大行動(dòng)不便,疏散速度很慢通道變得擁擠;在列車撞上大客車前,只有6名乘客逃出

機(jī)車乘務(wù)員后來說,他注意到大客車停在線路上但他以為它會(huì)在火車到達(dá)之前通過道口.當(dāng)列車在道口以西約502ft處行駛時(shí),機(jī)車乘務(wù)員意識(shí)到大客車沒有離開便立即讓列車緊急制動(dòng).大約14s后列車減速至19mph與大客車左側(cè)相撞,將其推行259ft后停車

人員傷亡

事故造成大客車上4名客車乘客死亡,司機(jī)和21名乘客重傷,16名乘客受輕傷.8名乘客沒有受傷.貨物列車機(jī)車乘務(wù)員和列車長也沒有受傷.下表總結(jié)了損傷嚴(yán)重程度的分布情況

從機(jī)車監(jiān)控拍攝的視頻畫面顯示:當(dāng)列車撞上大客車時(shí),3名乘客正試圖逃離大客車.其中1名乘客剛剛從門上出來,另外兩名乘客在車內(nèi),在撞擊中被直接甩出去;所有3名乘客隨后都被大客車和機(jī)車撞倒.第4名死亡的乘客站在客車的后部,在通道的第14排.他死于撞擊造成的頸椎骨折

22名重傷的客車乘客遭受多處鈍器傷害:包括骨折,頭部受傷和內(nèi)部器官撕裂傷.16名受輕傷的乘客普遍有挫傷和擦傷.在8名未受傷的乘客中有6人在事故發(fā)生前已經(jīng)安全逃生

根據(jù)對(duì)幸存乘客的采訪和車載攝像頭拍攝的視頻中發(fā)現(xiàn):事故發(fā)生時(shí),車上有42名乘客;其中23人站著,19人坐著.就在列車撞上大客車前,1名乘客走下了大客車

如下圖所示:在坐著和站著的乘客中,非致命傷害的分布是相似的.但他們在客車內(nèi)的位置對(duì)他們的受傷程度有更大的影響.受傷嚴(yán)重程度的分布顯示:21名乘客中有18名重傷,他們大多位于客車的前半部分(第7排和前面)在客車后部的20名乘客中1人死亡,3人重傷,14人輕傷

應(yīng)急響應(yīng),疏散和乘員保護(hù)

初始響應(yīng)

比洛西市應(yīng)急通信中心在下午14:12接到了關(guān)于事故的911報(bào)警電話:調(diào)度員立即通知了比洛西警局(BPD)的巡邏部隊(duì):第一支巡邏部隊(duì)于下午14:13抵達(dá)現(xiàn)場.同時(shí)比洛西市消防局(BFD)派出了第一批消防車,包括消防隊(duì)長在內(nèi)的這支消防部隊(duì)于下午14:27抵達(dá)現(xiàn)場.消防隊(duì)長在抵達(dá)后擔(dān)任事件指揮官(IC)并宣布發(fā)生大規(guī)模傷亡事件.BFD共向現(xiàn)場派遣了11輛消防車和1個(gè)醫(yī)療救護(hù)小組趕赴事故現(xiàn)場

距離事故地點(diǎn)附近的美軍凱斯勒空軍基地派出了兩輛軍用救護(hù)車前往現(xiàn)場并向當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院增派了醫(yī)生,幫助救治即將到來的創(chuàng)傷患者.美國醫(yī)療響應(yīng)(American Medical Response)和阿卡迪亞救護(hù)車服務(wù)公司(Acadian Ambulance Services)是事故周邊地區(qū)的簽約急救服務(wù)提供商,他們派出了8輛救護(hù)車

美國醫(yī)療響應(yīng)組織將24名乘客送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,阿卡迪亞救護(hù)車服務(wù)公司將16名乘客送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院.雖然三架醫(yī)療直升機(jī)被派往現(xiàn)場但只有一架運(yùn)送了一名乘客.最后一名乘客于下午15:20被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院

客車人員疏散

在后續(xù)的采訪中幾名乘客報(bào)告說:他們聽到機(jī)車?yán)嚷?道口警鈴聲以及道口欄桿撞擊客車一側(cè)的聲音,就知道列車要來了

乘客們報(bào)告說在他們通知客車司機(jī)列車即將駛來后不久,司機(jī)打開了車門讓所有人撤離.司機(jī)說他在打開裝載門允許乘客撤離后,聽到了道口警鈴聲.他記不起事故前有多少乘客下了車

事故發(fā)生后NTSB的調(diào)查人員使用一輛在事故發(fā)生時(shí)盡可能靠近事故地點(diǎn)的樣車并測量了裝載艙底部臺(tái)階離地面的距離;距離地面的高度是22in.10最下面的臺(tái)階到地面的距離和乘客移動(dòng)能力的限制(由于年齡)延緩了疏散;結(jié)果當(dāng)事故發(fā)生時(shí),許多乘客在過道上排隊(duì).幾名乘客報(bào)告說由于通道擁擠他們無法離開,于是他們躲到汽車車廂的后部以避開直接的撞擊區(qū)域

其他人則繼續(xù)留任準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)沖擊.當(dāng)列車駛近時(shí),一小群乘客正站在后門附近;他們后來告訴調(diào)查人員他們不知道門的存在

幾名乘客報(bào)告說當(dāng)客車停下來時(shí),通道被摔倒和受傷的乘客堵住了.第一反應(yīng)人員最初從逃生門疏散了在客車前部的乘客.由于多名受傷的乘客躺在過道上擋住了通往客車其他部分的通道,急救人員也從后窗進(jìn)入車廂接近后部受傷的乘客.急救人員將這些后排乘客救出或幫助他們從窗戶逃生;他們幫助一些人爬下靠在汽車邊上的梯子.幾名乘客在撤離前不得不被放在背板上;由于客車內(nèi)部空間有限他們的撤離很困難

盡管這輛客車的后部裝有一扇副門但救援人員無法打開它.由于疏散過程漫長國際交通委員會(huì)下令拆除后門以加快乘客疏散速度,兩名乘客最終通過后門的開口獲救

乘員保護(hù)

大客車司機(jī)座位和所有乘客座位都配備了腰帶.司機(jī)和7名乘客報(bào)告稱在事故發(fā)生的一段時(shí)間里,他們使用了可用的安全帶.據(jù)報(bào)告只有兩名乘客在事故時(shí)系了安全帶

2017年3月5日當(dāng)這名客車司機(jī)在德克薩斯州的巴斯特羅普接客時(shí),他在行程的第一天向主要乘客群體進(jìn)行了旅行前的安全介紹。

簡報(bào)包括對(duì)緊急出口窗戶的說明和對(duì)使用安全帶的解釋.司機(jī)沒有提到后門,大多數(shù)乘客是巴斯特羅普老年中心的成員但一些老年中心成員的朋友來自德克薩斯州西利.在巴斯楚普開始旅行后,大客車在西利停了下來讓這些乘客上車.在接走西利公司的乘客時(shí)司機(jī)沒有提供第二次出乘前的簡報(bào)

涉事車輛相關(guān)信息

事故車為2016年范胡爾CX 45型3軸空調(diào)大客車可容納56名乘客,配備了底特律柴油公司DD13 500馬力柴油發(fā)動(dòng)機(jī)和艾利森WTB500自動(dòng)變速箱.這輛客車的車輛總重量額定(GVWR)為54000磅,軸距為29.5ft.總長度為45.5ft.左邊(駕駛位)有15排乘客座位,右邊有13排乘客座位

損毀情況

這輛大客車的左側(cè)受到了嚴(yán)重的接觸損傷,從后部約16.3ft開始向前延伸約9.3ft.最大的側(cè)向位移發(fā)生在后部約22.7ft處,左側(cè)側(cè)壁侵入了27in.最大入侵發(fā)生在第5行到第7行間.后軸前方的行李艙門被移開了,左側(cè)的行李艙門被折疊向車頭.左側(cè)的撞擊損壞位置表明當(dāng)機(jī)車撞擊時(shí),客車的前部距離軌道北側(cè)約20.4ft.大客車車頭沒有受到碰撞損壞

大客車駕駛座完好無損,方向盤也沒有損壞.客車的正面內(nèi)部直到第4排基本沒有損壞,這一區(qū)域的通道保持了原來17in的寬度.車廂內(nèi)部的大面積損壞從左側(cè)第5排開始一直延伸到第8排以外.這四排區(qū)域顯示出入侵的證據(jù)使大客車的整體內(nèi)部寬度(側(cè)壁到側(cè)壁)減少了16in.這個(gè)區(qū)域的通道寬度從17in減少到8in.由于撞擊,大客車的地板從第4排的過道開始彎曲.右邊第5排座位前面的地板已經(jīng)彎曲其中部分塌陷造成了一個(gè)開口,延伸到右邊第6排座位.由于地板的塌陷,右邊第5排靠過道的座位下降到地面以下約2in撞進(jìn)了行李艙.第5排的地板向上彎曲使這個(gè)位置的地板高度提高了約12in

該大客車每邊設(shè)有7扇窗戶,每邊有4扇作為緊急出口窗戶.左邊的4扇窗戶被移開了,2扇被部分推出了框架,還有1扇在撤離過程中被移走了由2塊玻璃組成的擋風(fēng)玻璃.左邊的玻璃被移走了;但右邊的玻璃完好無損.右邊的7扇窗戶有2扇窗框不見了;其他的則完好無損這輛汽車在車頂上方裝有2個(gè)頂蓋.過道分別位于第3排和第12排座位上方;艙門完好無損且關(guān)著

客車后門

這輛大客車在后部裝有一扇副門位于廁所和右邊最后一排座位的靠背間.廁所墻壁和椅背之間的間隙是17in.NTSB的調(diào)查人員將一輛樣車放置在碰撞時(shí)盡可能靠近事故地點(diǎn)的位置,測量出客車后門地板到地面的距離為4ft8in

Van Hool最初設(shè)計(jì)這款汽車的后門有兩個(gè)潛在的用途:(1)輪椅的操作/通道(根據(jù)美國殘疾人法案)或(2)次要出口(這種用途只有在輪椅限制裝置不禁止進(jìn)入后門時(shí)才可能)雖然后門可以用于任何目的購買汽車承運(yùn)人決定了它的配置

事故車輛的后門沒有配置為輪椅通道,ECHO運(yùn)輸公司也沒有使用它作為輪椅通道.ECHO運(yùn)輸公司告訴調(diào)查人員:他們并沒有打算將這扇門用作緊急通道,因?yàn)檫@不是美國法規(guī)的要求.然而門的設(shè)計(jì)讓它成為了一個(gè)可能的次要出口點(diǎn)

根據(jù)聯(lián)邦機(jī)動(dòng)車安全標(biāo)準(zhǔn),允許但不要求為客車設(shè)置二級(jí)出口門.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GVWRs大于10,000磅的客車必須提供側(cè)緊急出口窗戶并在中間或后部配置可選的其他緊急出口.該標(biāo)準(zhǔn)允許帶有后置發(fā)動(dòng)機(jī)的客車至少有一個(gè)車頂緊急出口艙口而不是后方出口艙門.肇事的客車有兩個(gè)頂蓋,符合無后門緊急出口的要求

在歐盟,一輛客車如發(fā)生事故的客車將被要求至少有兩個(gè)服務(wù)門或一個(gè)服務(wù)門和一個(gè)緊急出口門.Van Hool客車的門窗配置與事故車相同.在歐洲銷售并被認(rèn)為符合歐盟的要求

在事故車旁邊的墻上和后門上都有指示牌標(biāo)明如何打開后門.下列標(biāo)語以斜體顯示:

門上方:緊急門釋放器[轉(zhuǎn)動(dòng)此閥釋放空氣使門活塞保持在適當(dāng)位置]

門旁邊的墻上:門把手僅供緊急使用[一旦從這個(gè)夾具上取下,門把手可以插入下面的手柄放置夾具打開后門]

在窗戶下方的門上:當(dāng)門已固定時(shí),取下把手[將門把手放在這個(gè)位置的固定裝置上把手就可以轉(zhuǎn)動(dòng)并打開后門]

轉(zhuǎn)動(dòng)閥門釋放應(yīng)急門,獲得門把手將門把手放入釋放夾具中(轉(zhuǎn)動(dòng)門把手)打開后門.從車內(nèi)打開后門不需要駕駛員操作但只有在客車速度低于5mph時(shí)才可以打開.下圖顯示了后門和釋放后門所需的元素

據(jù)一名在事故發(fā)生后進(jìn)入客車的路人說,在急救人員到達(dá)前他試圖從車內(nèi)打開后門.他報(bào)告說他拿起他看到安裝在廁所墻上的把手,把它放在門上試圖打開它,但他沒有成功

如果后門是鎖著的就不能從車廂外打開.當(dāng)?shù)谝慌本热藛T試圖從外面打開后門時(shí)他們發(fā)現(xiàn)后門是鎖著的.進(jìn)入客車后他們找不到應(yīng)急門把手也打不開門

機(jī)械檢查和歷史

NTSB調(diào)查人員對(duì)客車的轉(zhuǎn)向,電氣,懸掛和制動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行了功能檢查并檢查了輪胎和車輪.他們沒有發(fā)現(xiàn)任何轉(zhuǎn)向或電子系統(tǒng)部件的損壞.懸架系統(tǒng)包括(1)一個(gè)“跪式系統(tǒng)”允許司機(jī)降低車輛前端以方便乘客的裝卸;(2)一個(gè)后升力系統(tǒng),允許司機(jī)增加后懸架空氣彈簧的高度使客車的后部升高4in.事故發(fā)生時(shí)跪姿系統(tǒng)沒有啟動(dòng),但后抬系統(tǒng)啟動(dòng)了.調(diào)查人員沒有發(fā)現(xiàn)影響懸掛系統(tǒng)的損壞或缺陷的證據(jù).這輛客車的所有車軸上都裝有氣動(dòng)防抱死制動(dòng)器對(duì)剎車部件的檢查,包括襯里顯示它們符合規(guī)格.輪胎的胎面深度足以滿足最低要求,在任何輪胎或車輪上都沒有發(fā)現(xiàn)非碰撞所出現(xiàn)的缺陷

該客車于2016年4月7日通過了最近一次年度檢查.服務(wù)記錄顯示定期維護(hù)和修理,這輛汽車沒有因安全問題被召回

這名客車司機(jī)使用他的個(gè)人全球定位系統(tǒng)(GPS)設(shè)備——Garmin DEZL 570mt進(jìn)行導(dǎo)航;該設(shè)備在事故發(fā)生后在客車中被發(fā)現(xiàn).雖然GPS設(shè)備損壞了，但它的數(shù)據(jù)是可以恢復(fù)的。GPS的數(shù)據(jù)顯示客車于下午14:11:08到達(dá)主街道口的停止線.這個(gè)時(shí)間對(duì)應(yīng)于撞車前35s.這是根據(jù)機(jī)車正面攝像頭的時(shí)鐘得出的.GPS在這個(gè)位置記錄了三個(gè)坐標(biāo)點(diǎn)——間隔12和31s——分別顯示了客車到達(dá)停車站線.在軌道上以及在軌道以北約20ft的位置

Garmin DEZL 570MT設(shè)計(jì)用于輔助商用車輛的導(dǎo)航如汽車客車.司機(jī)可以輸入車輛的尺寸,這樣系統(tǒng)就可以使車輛避開有沖突限制的路線.例如高度限制24ft.盡管該裝置能顯示環(huán)境中存在的警告標(biāo)志但除非存在禁止標(biāo)志,否則該系統(tǒng)不會(huì)避免車輛通過鐵路道口

NTSB的調(diào)查人員使用了相同型號(hào)的Garmin GPS在從圣路易斯灣的好萊塢賭場(Hollywood Casino)駛往比洛克西的布姆敦賭場(Boomtown Casino)的過程中輸入了失事客車的尺寸并通過監(jiān)測和記錄建議的方向,測試了該設(shè)備的導(dǎo)航功能.到達(dá)美國90號(hào)公路后GPS設(shè)備建議了一條包括穿過主街道口的路線.當(dāng)接近道口時(shí)該設(shè)備發(fā)出聽覺警報(bào):屏幕上顯示鐵路軌道并在右上角顯示LGCGC警告.當(dāng)點(diǎn)擊警告時(shí)設(shè)備屏幕上方會(huì)顯示一條橫幅上面寫著“接地的風(fēng)險(xiǎn)”

NTSB調(diào)查人員聯(lián)系了HERE技術(shù)公司,該公司提供地理空間測繪數(shù)據(jù).HERE表示至少從2013年8月起,該主要街道道口就已出現(xiàn)在其數(shù)據(jù)庫中.當(dāng)時(shí)該位置添加了LGCGC警告標(biāo)志的信息.2015年1月HERE添加了關(guān)于這個(gè)道口的信息受保護(hù)的狀態(tài)——道口欄桿的存在

發(fā)動(dòng)機(jī)控制模塊

汽車發(fā)動(dòng)機(jī)由底特律柴油公司的電子控制IV系統(tǒng)控制,該系統(tǒng)可以存儲(chǔ)車輛參數(shù)和記錄行程活動(dòng).包括與發(fā)動(dòng)機(jī)或傳感器故障相關(guān)的診斷信息.該模塊還可以存儲(chǔ)最后一次停車事件，當(dāng)車輛停止和空轉(zhuǎn)至少2min或當(dāng)它停止和發(fā)動(dòng)機(jī)關(guān)機(jī)時(shí)記錄.從控制模塊中提取的數(shù)據(jù)顯示客車在下午14:11:55停止,這與客車到達(dá)最后休息的大致時(shí)間相吻合

Lytx DriveCam系統(tǒng)

該客車還配備了Lytx DriveCam.這是一種監(jiān)測和記錄設(shè)備可以持續(xù)跟蹤駕駛性能指標(biāo)，并在由關(guān)鍵事件(如穩(wěn)定性控制或硬制動(dòng))觸發(fā)時(shí)記錄相關(guān)信息DriveCam安裝在右側(cè)擋風(fēng)玻璃左邊緣的中點(diǎn)附近(靠近完整擋風(fēng)玻璃的中心);該設(shè)備包括一個(gè)雙通道圖像記錄器用于從前置和內(nèi)置攝像頭記錄視頻.提取的數(shù)據(jù)顯示:DriveCam系統(tǒng)捕獲了與碰撞相關(guān)的信息包括兩個(gè)攝像頭8s的視頻數(shù)據(jù)

客車內(nèi)攝像頭拍攝的視頻顯示了8s的碰撞前和4秒的碰撞后事件.視頻的一開始顯示:裝載門是開著的,4名乘客在列車撞上客車之前從艙門逃生.根據(jù)事故發(fā)生后對(duì)客車乘客的采訪和尸檢記錄:其中3名乘客疏散到安全距離,1人死亡.視頻還顯示2名乘客試圖從裝載門區(qū)域撤離,他們在撞擊中被甩出車門;2名乘客死亡.這段視頻沒有顯示其他3名乘客在錄像開始前撤離

公路因素及鐵路道口

公路情況

海灣區(qū)域規(guī)劃委員會(huì)每3年收集主要街道交叉口的交通量資料;上一次收集是在2016年完成的.應(yīng)NTSB調(diào)查人員的要求,比洛西市于2017年7月15日對(duì)主街道口進(jìn)行了交通統(tǒng)計(jì).交通統(tǒng)計(jì)顯示:每天有2117輛車輛通行,其中99%是汽車和類似的非商業(yè)車輛.主街限速25mph

鐵路

2016年主街道口的平均日車流量為12.5輛;2017年有11.5趟列車.根據(jù)CSX的規(guī)定:這段鐵路的限速為45mph

主街配置

主街是一條南北向的公路,在鐵路MP 726.6處設(shè)有一無人看守鐵路道口.坡道的北面和南面是酯大道,兩條同名的街道與兩邊的軌道平行

在酯大道S以南,主街上的每個(gè)行駛方向都包括一條11ft寬的行車車道,一條5ft寬的自行車道和一條8ft寬的停車帶.兩個(gè)行駛方向被兩條4in寬的實(shí)心黃色路面條紋隔開;兩個(gè)方向的自行車道都用4in寬的純白色條紋與旅行車道和停車車道相互分離

在酯大道南側(cè)和北側(cè)間,主街由一條12ft寬的北行車道和一條16ft寬的南行車道組成.這兩條車道是由兩條4in寬的實(shí)心黃色路面條紋圍成

主街道口標(biāo)志和警告系統(tǒng)

通往主街道口的北行道設(shè)有多個(gè)標(biāo)志和警告系統(tǒng),通知即將到達(dá)道口.警告功能包括路面標(biāo)志,警告標(biāo)志和一個(gè)主動(dòng)的道口警告系統(tǒng)

路面標(biāo)記

主街道口的北行進(jìn)路在鐵路以南約155ft處,設(shè)有道口路面標(biāo)志.南行進(jìn)路(鐵路以北)則沒有道口路面標(biāo)志,通往道口的南北向道路都已磨損但仍可見寬2ft的白色停車線.這條線路距離最近的北行和南行軌道分別約22.5ft和23ft

道口標(biāo)志

該通道的北行及南行通道均設(shè)有警告及警告標(biāo)志.在事故發(fā)生時(shí)沿北向的道路上有多個(gè)標(biāo)志通知道路使用者即將到來的道口.其中包括:(1)道口預(yù)警標(biāo)志,位于距離軌道382ft處(2) LGCGC警告標(biāo)志,位于距軌道25ft處;(3)“低離地高度”牌匾:位于同一路標(biāo)上LGCGC警告標(biāo)志下方(4)“前方施工”臨時(shí)交通控制標(biāo)志,位于距軌道24ft處;(5)15mph的建議限速牌位于同一路標(biāo)上“前方施工”標(biāo)志的下方(6)橫越道口位于13ft的軌道,通往道口向南的道路上也有同樣的專用標(biāo)志

酯大道南側(cè)和北側(cè)也有警示標(biāo)志,提醒司機(jī)主街道口即將到來.平行的道口和十字路口的警告標(biāo)志設(shè)置在距離道口105-170ft的地方

報(bào)警系統(tǒng)

通往主街道口的南行及北行通道均設(shè)有閃光燈及自動(dòng)閘門裝置.閃光警示燈安裝在一根桅桿上,由兩組直徑12in的紅色LED燈組成背對(duì)背安裝,這樣在主街上從兩個(gè)方向接近十字路口的車輛都能看到.另外兩組直徑12in的紅色LED燈背對(duì)背安裝在桅桿上,這樣在從兩個(gè)方向接近主街的酯大道上,車輛都能看到它們

自動(dòng)門由一個(gè)驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu),3個(gè)紅燈和一個(gè)貼有反光紅白膠帶的反光門臂組成.在向下的位置.門臂延伸穿過接近的交通車道;最靠近臂尖的燈連續(xù)發(fā)光,其他兩盞燈交替閃爍與安裝在桅桿上的閃光信號(hào)一致.閃光信號(hào)和閘門組件分別位于距離最近的北向和南向通道的鐵軌約13ft和13.5ft處,在軌道兩側(cè)還設(shè)置了一個(gè)緊急通知標(biāo)志提供關(guān)于道口位置和向CSXT調(diào)度中心報(bào)告緊急情況的電話號(hào)碼的信息

主要街道道口垂直剖面圖

NTSB調(diào)查人員測量了緬因街道口向北行駛的垂直坡度.鐵路軌道以南的平均坡度為42‰(上坡)最大坡度約為75‰.在軌道以南約5.7ft處測量.在鐵路軌道以北平均坡度為-133‰(下坡),最大坡度約為-244‰.在軌道以北約10.6ft處測量

調(diào)查人員還測量了距離最近鐵路30ft處的平均垂直高度.在距離最近的鐵路30ft處,線路以南和以北的路面分別低于線路水平面的14.4in和45.4in.這些水平與軌道以南4.2%和以北-133‰的垂直水平相對(duì)應(yīng)

美國州公路和運(yùn)輸官員協(xié)會(huì)(AASHTO)和聯(lián)邦公路管理局(FHWA)各自制定了道口設(shè)計(jì)指南，包括建議的最大垂直輪廓;該指導(dǎo)方針發(fā)表于AASHTO的《公路和街道幾何設(shè)計(jì)政策》和FHWA的《鐵路-公路道口手冊》(AASHTO 2011和FHWA 2007)這兩個(gè)來源都建議道口表面與軌道頂部水平,至少超出軌道2ft.此外兩者都建議在距離最近的鐵路30ft處,路面不高于或低于軌道水平3in.遵循這一指導(dǎo)原則最高可達(dá)到8.9‰.美國鐵路工程和道路維護(hù)協(xié)會(huì)(AREMA)一個(gè)鐵路行業(yè)組織也提供了關(guān)于立交橋垂直輪廓的指導(dǎo)(AREMA 2011)AREMA指南與AASHTO和FHW A的建議相匹配.盡管密西西比州運(yùn)輸部(MDOT)在其《道路設(shè)計(jì)手冊》(MDOT 2001)中提供了自己的立交橋設(shè)計(jì)指南,但自2010年以來MDOT一直依賴FHW A指南來批準(zhǔn)道口項(xiàng)目

主街道口維修及事故歷史

雖然無法得知主街平交道口最初建造的確切日期,但比洛克西市的市志表明:該道口至少從1870年就存在了.最近一次重建是在1977年,重建計(jì)劃規(guī)定:鐵路以北的坡度為123‰.在這次重建的時(shí)候,美國鐵路工程協(xié)會(huì)提供了道口設(shè)計(jì)的唯一指導(dǎo).自1977年重建以來,鐵路維修一直在道口地區(qū)進(jìn)行.2014年2月CSX更換了包括主街道口在內(nèi)的沿線枕木,更換系帶通常會(huì)使履帶抬高約1.5in.MDOT沒有被告知這一計(jì)劃的維護(hù)或由此增加的軌道高度.CSX將2014年的軌道維修通知比洛克西市是標(biāo)準(zhǔn)做法,因?yàn)檫@將影響公路交通使用道口的可用性.然而調(diào)查人員沒有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明CSXT向市政府通報(bào)了維修的性質(zhì),特別是它將影響道口的垂直輪廓

比洛西市無法提供2008年前的道口維護(hù)記錄,因?yàn)?008年的一場洪水使該日期之前的所有工作記錄都丟失了.CSX告訴NTSB調(diào)查人員:在2012年1月更換鋼軌前,它沒有任何主街道口維護(hù)記錄;這種軌道更換維護(hù)不會(huì)影響軌道的標(biāo)高

根據(jù)修路計(jì)劃,重新鋪裝預(yù)計(jì)不會(huì)影響巷道面標(biāo)高.NTSB調(diào)查人員檢查了磨碎和重新鋪設(shè)的路段,確定現(xiàn)有瀝青表面和磨碎瀝青之間的過渡是順利的;兩個(gè)路段之間沒有明顯的下降

維護(hù)職責(zé)

NTSB調(diào)查人員與CSX代表以及比洛西市官員討論了道口維護(hù)的責(zé)任.CSX人員說他們認(rèn)為比洛西市有責(zé)任維持通往主街道口的道路.盡管比洛西市有責(zé)任維護(hù)當(dāng)?shù)氐牡缆?包括主街.但該市代表表示他們認(rèn)為只有CSX可以在鐵軌附近進(jìn)行維護(hù),市政府在該地區(qū)進(jìn)行任何類型的工作之前必須獲得鐵路的批準(zhǔn)

密西西比州的法定權(quán)力授予MDOT在公共道路/鐵路過境點(diǎn)的一定程度的權(quán)力,包括以下權(quán)力:經(jīng)適當(dāng)調(diào)查后如有要求,經(jīng)通知和聽證后廢除以前或以后設(shè)立的任何鐵路道口,清空和關(guān)閉已廢除的道口上的那部分道路并在道口上設(shè)置路障以防止將該道口用作道路

此外運(yùn)輸部可以要求在道口安裝警告和閃光標(biāo)志并將這類標(biāo)志的安裝和維護(hù)費(fèi)用的一部分規(guī)定給鐵路運(yùn)輸公司和當(dāng)?shù)毓饭芾聿块T.此外新建或改建現(xiàn)有道口還需要交通部批準(zhǔn)

相關(guān)事故

根據(jù)美國聯(lián)邦鐵路局提供的道口事故報(bào)告,1976年11月至事故調(diào)查截止期間,主街道口發(fā)生了18起事故.其中11起事故涉及列車撞擊乘用車.6起事故涉及列車撞擊商用車輛,還有一起事故涉及列車撞擊行人.除了本次事故(營運(yùn)客車)外,在此期間發(fā)生的兩次碰撞都造成了致命后果;兩者都涉及一輛汽車(或類似的非商業(yè)車輛)自2014年2月的軌道維修提高了軌道高度以來,除了這起事故外還有兩起事故涉及一輛車輛——兩起事故都是商用車——在主街十字路口拋錨或被卡.在此維護(hù)之前的上一次事故發(fā)生在2003年

NTSB調(diào)查人員檢查了CSX的事故罰單,主街道口的記錄以及比洛西市各部門關(guān)于該道口的記錄.這些記錄顯示:涉及車輛在道口擱淺的事件時(shí)有發(fā)生,在事故發(fā)生前的5年時(shí)間里除了3起導(dǎo)致碰撞的車輛接地外,還發(fā)生了24起其他車輛在道口的事故;其中20起事件涉及一輛重型半掛牽引車.在這24起事故中要么是在列車駛近道口前車輛被掀翻,要么是CSX的機(jī)車乘務(wù)員在到達(dá)道口前得到足夠早的通知,安全減速并停車

在這5年期間發(fā)生道口的27起停運(yùn)事故中有24起發(fā)生在2014年2月后,當(dāng)時(shí)CSX的最后一次軌道維修提高了鐵軌的高度.在這27起接地事故中大多數(shù)都通知了BPD和CSX鐵路公司有其中25起事件的記錄;比洛西市有22起

比洛西市其他鐵路道口

比洛西市有大約8.6mile的線路.全市內(nèi)有29個(gè)道口.其中22個(gè)位于比洛克西東南部,沿著2.6mile長的鐵路.NTSB調(diào)查人員測量了比洛西所有29個(gè)道口的坡度,發(fā)現(xiàn)所有道口的垂直坡度(無論是北行還是南行)都大于FHWA/AASHTO為新建和重建的高架道口推薦的最大坡度

根據(jù)美國聯(lián)邦鐵路局的道口事故報(bào)告:1975年6月至2017年3月,比洛西的道口發(fā)生了190起碰撞事故;其中172起發(fā)生在主街以外的道口.NTSB的調(diào)查人員還檢查了CSX鐵路公司的事故罰單,該罰單記錄了車輛在一個(gè)鐵路道口上停車但并未導(dǎo)致與列車相撞

從2012年3月到2017年3月7日發(fā)生撞車事故期間除了主街道口,比洛西的道口發(fā)生了15起車輛被卡事件

當(dāng)本次事故發(fā)生時(shí),BFD和比洛西公立學(xué)區(qū)都對(duì)他們的車輛使用該市的某些立交橋進(jìn)行了限制.一輛特殊的BFD車輛只允許使用比洛克西29個(gè)道口中的3個(gè);禁止使用主街道口.此外該地區(qū)的校車被禁止使用比洛西的另外兩個(gè)道口

事故后操作

2017年3月10日,比洛西市在主街道口附近放置了三個(gè)帶有禁止載貨汽車通行的標(biāo)志,以及“禁止客貨車,房車駛?cè)搿钡呐曝?其中兩個(gè)隔離標(biāo)志分別放置在主街北側(cè)，距離鐵軌分別為234英尺和25ft.第三個(gè)禁止通行標(biāo)志被放置在南向的主街上距離線路104ft.此外3月13日該市在該道口又安裝了兩個(gè)LGCGC警告標(biāo)志并附有“地面凈空低”的牌匾.一個(gè)放在道口的西南角,距離線路25ft,面向北上的車流;另一個(gè)標(biāo)志放在東北角,距離線路12ft,面向南向的車流

由于這次事故,MDOT鐵路部門于2017年4月啟動(dòng)了一項(xiàng)安全計(jì)劃.作為該項(xiàng)目的一部分MDOT與密西西比州74mileCSX軌道沿線的當(dāng)?shù)厥姓?dāng)局進(jìn)行了會(huì)面,確定了所有垂直輪廓超過FHWA/AASHTO設(shè)計(jì)指南中推薦的坡度限制的立交橋.MDOT向當(dāng)?shù)厥姓?dāng)局提供免費(fèi)的LGCGC警告標(biāo)志和附帶的“低地通行”牌匾,用于安裝在那些不符合設(shè)計(jì)指南的道口.截至2018年7月在有資格獲得標(biāo)志的12家實(shí)體中,有6家提出了申請.根據(jù)CSX的事故罰單,在2017年3月的事故發(fā)生后的一年中,只有一輛汽車在道口滯留

比洛西市已請求海灣地區(qū)規(guī)劃委員會(huì)提供資金,為該市的商業(yè)車輛交通進(jìn)行路線規(guī)劃研究.這項(xiàng)研究旨在確定商業(yè)車輛通過比洛西的最佳路線,包括確定路線中涉及的當(dāng)研究完成后比洛克西市打算通過在全市安裝咨詢標(biāo)志來宣傳商業(yè)車輛路線.該市還打算與導(dǎo)航設(shè)備制造商和地理空間地圖開發(fā)商合作以電子方式傳播比洛克西的商業(yè)車輛路線信息

全國道口等級(jí)清單

1975年美國聯(lián)邦鐵路局與FHWA,美國國家公路交通安全管理局(NHTSA)美國鐵路協(xié)會(huì),美國短線和地區(qū)鐵路協(xié)會(huì)合作建立了全國鐵路道口目錄.該清單包含了當(dāng)前和歷史記錄的道口,包括每個(gè)列出的交通事故的歷史以及LGCGC的警告標(biāo)志是否張貼在路口.美國聯(lián)邦鐵路局負(fù)責(zé)保存庫存并在各州運(yùn)輸部(DOT)和鐵路公司填寫道口庫存表(聯(lián)邦鐵路局表格6180.71)時(shí),將提供的信息更新到庫存表中

各州和鐵路公司被要求填寫清單的不同部分.國家DOTs負(fù)責(zé)完善道口警示裝置和標(biāo)識(shí)信息.2008年《鐵路安全改進(jìn)法案》(美國法典第49條[USC]第20160條)的實(shí)施日期為2016年8月9日,該法案規(guī)定:各州直接直接監(jiān)督交通運(yùn)輸部門應(yīng)向運(yùn)輸部長報(bào)告“有關(guān)其境內(nèi)每個(gè)此前未報(bào)告的公共過境點(diǎn)的當(dāng)前信息,包括由部長指定的警告裝置和標(biāo)識(shí)的信息”該法案進(jìn)一步規(guī)定各州應(yīng)在開放一個(gè)新道口的6個(gè)月內(nèi)提供這一信息,所有等級(jí)道口每年提供一次.鐵路公司負(fù)責(zé)提供鐵路運(yùn)營的細(xì)節(jié)如列車類型,速度限制,軌道特性和列車檢測設(shè)備類型

要被認(rèn)為是聯(lián)邦鐵路局國家名錄中的高等級(jí)道口(1)道口必須張貼LGCGC警告標(biāo)志(2)該標(biāo)志的存在必須記錄在聯(lián)邦鐵路局表格6180.71上.NTSB的調(diào)查人員獲得了比洛西事故發(fā)生前5年的道口庫存信息.下表顯示了全國高等級(jí)道口的比例以及在這些道口發(fā)生的撞車事故數(shù)量,自2015年以來全國清單中高調(diào)越境事件的數(shù)量大幅增加.2016年報(bào)告的越境人數(shù)增加了113%,2017年前3個(gè)月又增加了216%.這種增加很可能是由于LGCGC在道口庫存表上的提醒標(biāo)志的記錄得到了改進(jìn)——這是《鐵路安全改進(jìn)法案》的要求而不是由于標(biāo)志安裝的突然激增,聯(lián)邦鐵路局的工作人員表示:預(yù)計(jì)到2019年8月上報(bào)的高等級(jí)道口數(shù)量將會(huì)上升,因?yàn)樗兄皥?bào)告的高等級(jí)道口都需要在該法案實(shí)施日期的3年內(nèi)更新

NTSB調(diào)查人員在比洛西和高爾夫港地區(qū)檢查的所有31個(gè)道口都超過了FHW A和AASHTO提供的垂直輪廓指導(dǎo).然而在事故發(fā)生時(shí),這31個(gè)道口中只有4個(gè)有LGCGC警告標(biāo)志在聯(lián)邦鐵路局的清單中,這四個(gè)等級(jí)道口中只有一個(gè)是引人注目的道口(該道口在清單中出現(xiàn)時(shí)附有一個(gè)勾標(biāo)表示有LGCGC的警告標(biāo)志)主街道口和其他兩個(gè)貼著LGCGC標(biāo)志的道口在美國聯(lián)邦鐵路局的庫存數(shù)據(jù)庫中都不是引人注目的道口

根據(jù)MDOT的說法.它已經(jīng)更新了所有密西西比州高等級(jí)道口的清單表格,MDOT計(jì)劃在每年的鐵路軌道檢查期間更新該州的道口庫存.運(yùn)輸部也在開發(fā)一個(gè)移動(dòng)應(yīng)用程序以幫助鐵路檢查員收集和記錄與庫存相關(guān)的信息

鐵路運(yùn)營方面信息

列車信息

該列車由2臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車AC4400CW 230,重聯(lián)機(jī)車ET44AH 3158;列車編組52輛,其中27輛裝載混合貨物(其中19節(jié)裝載危化品)和25輛空車,總重3990噸,計(jì)長87.7

該機(jī)車配備了雙向遙測和行程優(yōu)化器.本務(wù)機(jī)車配備了所需的前大燈,輔助燈和喇叭報(bào)警裝置;此外它還安裝了用于列車正面控制的儀器,一個(gè)面向前方的數(shù)字視頻記錄器,一個(gè)列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)和一個(gè)警報(bào)器.事故發(fā)生后美國聯(lián)邦鐵路局的檢查員對(duì)機(jī)車上的設(shè)備進(jìn)行了測試,發(fā)現(xiàn)都它們可以正常工作

鐵路運(yùn)營

這起事故發(fā)生在CSX亞特蘭大鐵路分局管內(nèi),NO&M路段的列車運(yùn)行受交通管制系統(tǒng)的操作規(guī)則,時(shí)間表指示和信號(hào)指示控制.兩個(gè)控制點(diǎn)——由列車調(diào)度員遠(yuǎn)程控制的信號(hào)站——位于主街道口附近;南端洋泉控制點(diǎn)在道口東面,北端波伏娃控制點(diǎn)在道口西面

比洛西軌道配置包括一條單線非電氣化線路,限速60mph.在張貼的時(shí)間表里程碑間有永久的速度限制.通過主街道口的列車最高授權(quán)速度是45mph.事故地點(diǎn)前的一段線路(從西向東)在穿越路口前是1mile,在穿越路口后是1584ft.列車行駛方向有2.6‰的下坡.道口前設(shè)有鳴笛標(biāo)提示機(jī)車乘務(wù)員接近道口時(shí)鳴笛.沒有任何建筑物或植被阻擋機(jī)車乘務(wù)員或汽車司機(jī)的視線.NTSB調(diào)查人員檢查了CSX鐵路公司過去3個(gè)月的軌道檢查記錄,確定該公司已經(jīng)完成了要求的每周兩次的軌道檢查并沒有發(fā)現(xiàn)任何異常

主街道口的警告系統(tǒng)是由一種名為Safetran Grade crossing Predictor的監(jiān)測和記錄系統(tǒng)控制的.從記錄單元提取的數(shù)據(jù)顯示:系統(tǒng)檢測到列車并啟動(dòng)了一個(gè)警告序列.作為這個(gè)序列的一部分,當(dāng)列車以目前的速度行駛到距離道口29s時(shí)系統(tǒng)會(huì)啟動(dòng)道口警鈴和閃光燈;3s后,用于道路的過路門臂開始下降到水平位置《聯(lián)邦法規(guī)》要求在列車到達(dá)前至少20s啟動(dòng)預(yù)警系統(tǒng)

事故發(fā)生后NTSB調(diào)查人員與美國聯(lián)邦鐵路局調(diào)查人員和CSX工作人員一起對(duì)預(yù)警系統(tǒng)進(jìn)行了操作測試并檢查了文件,照片和數(shù)據(jù).他們沒有發(fā)現(xiàn)道口預(yù)警系統(tǒng)存在問題

列車乘員信息

經(jīng)驗(yàn)和歷史

47歲的機(jī)車乘務(wù)員自2004年以來一直在CSX擔(dān)任機(jī)車乘務(wù)員,他報(bào)告說他身體健康,視力和聽力良好,沒有定期服用任何藥物.沒有進(jìn)行碰撞后毒理學(xué)測試,因?yàn)檫@次碰撞的情況不符合美國交通部(USDOT)法規(guī)(49 CFR 219.201[b])關(guān)于此類測試的要求手機(jī)記錄顯示.這名機(jī)車乘務(wù)員在列車運(yùn)行期間沒有使用手機(jī).他說在事故發(fā)生的路段他每周大約要往返三次.根據(jù)這位機(jī)車乘務(wù)員在車禍后的談話記錄:他的工作安排以及他的手機(jī)通話記錄在車禍前的三個(gè)晚上,他獲得了大約分別是11.5h,5.0h和8.5h(事故前晚)睡眠時(shí)間

37歲的列車長于2008年入路;他獲得了列車長和機(jī)車乘務(wù)員的雙重認(rèn)證.他告訴調(diào)查人員:他身體健康,視力和聽力良好,沒有定期服用任何藥物.他報(bào)告說他通常和同一名機(jī)車乘務(wù)員一起工作,他經(jīng)常在事故發(fā)生的路段操作.手機(jī)通話記錄顯示列車長在列車運(yùn)行期間沒有使用手機(jī)

碰撞跳閘和視線距離觀測

在事故發(fā)生后的一次采訪中該機(jī)車乘務(wù)員表示:當(dāng)他接近道口時(shí),他看到了清晰的信號(hào),他估計(jì)列車的速度為28mph.他說他監(jiān)視前面的三個(gè)路口但他的注意力集中在最近的那個(gè)路口.他報(bào)告說他沒有看到客車進(jìn)入道口,但第一次看到它在鐵軌上是大約15s后,他啟動(dòng)了緊急制動(dòng)

他說他沒有立即對(duì)機(jī)車作出反應(yīng),因?yàn)樗?jīng)常在道口遇到車輛.他預(yù)計(jì)客車會(huì)離開.隨后該機(jī)車乘務(wù)員報(bào)告說他把手柄推到了緊急制動(dòng)位上.他和列車員都報(bào)告說他們討論了汽車是否出現(xiàn)在十字路口以及它是否會(huì)及時(shí)離開.該機(jī)車乘務(wù)員還表示他不想不必要制動(dòng).因?yàn)樗麚?dān)心列車上的危險(xiǎn)物質(zhì)以及一旦列車脫軌,危險(xiǎn)物質(zhì)可能會(huì)泄漏到人口密集的地區(qū).這位機(jī)車乘務(wù)員說,盡管他預(yù)計(jì)客車會(huì)離開軌道但他告訴列車長:他打算緊急制動(dòng)然后就這么做了,即使到那時(shí)他也相信大客車會(huì)通過道口的

這位機(jī)車乘務(wù)員報(bào)告說:在這段鐵路上因?yàn)榻值琅c鐵路平行,他每天都能在鐵路上遇到車輛.他說這些車輛在鐵路邊等待交通暢通,他還說,在同一趟行程的早些時(shí)候,CSX調(diào)度部門曾指示他停車,因?yàn)榍胺郊s16mile處有一輛車停在(不同的)道口.列車長估計(jì)他們大約每周都會(huì)聽說或卷入這樣的情況:CSX調(diào)度部門通知機(jī)車乘務(wù)員因?yàn)樵诘揽谏峡赡苡熊囕v,讓列車停車

NTSB調(diào)查人員進(jìn)行了目視距離觀察以確定列車工作人員可能在主街道口察覺到客車的大約距離.因?yàn)橐惠v客車會(huì)有擱淺的風(fēng)險(xiǎn),調(diào)查人員轉(zhuǎn)而在軌道上放置了一輛牽引車.因?yàn)樗碾x地距離更高可以更安全地代表撞車的客車.然后一臺(tái)CSX機(jī)車作為樣板,由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的機(jī)車乘務(wù)員操作.以10-15mph的速度從西邊靠近道口.機(jī)車乘務(wù)員報(bào)告說,在距離主街道口3,850ft的地方能察覺到牽引車

錄音機(jī)

NTSB調(diào)查人員檢查了列車運(yùn)行監(jiān)控,機(jī)車前方攝像頭記錄的數(shù)字視頻和信號(hào)站的數(shù)據(jù)以確定機(jī)車乘務(wù)員的行動(dòng),能見度條件,碰撞的時(shí)間以及道口預(yù)警系統(tǒng)啟動(dòng)的時(shí)間.下表顯示了涉及這些因素的崩潰事件的順序

客運(yùn)公司信息

ECHO公司以ECHO運(yùn)輸部門為名,總部位于德克薩斯州達(dá)拉斯市,于2011年開始運(yùn)營州際運(yùn)輸公司.事故發(fā)生時(shí)該公司運(yùn)營著109輛客車.雇傭了169名司機(jī)

該航空公司的主要終點(diǎn)站在達(dá)拉斯,這是長途汽車司機(jī)的家終點(diǎn)站.它在德克薩斯州的其他四個(gè)地點(diǎn)也有衛(wèi)星業(yè)務(wù),租賃業(yè)務(wù)是ECHO運(yùn)輸公司業(yè)務(wù)的最大組成部分

培訓(xùn)計(jì)劃

ECHO運(yùn)輸公司雇傭了一名安全經(jīng)理,他與其他員工一起實(shí)施和監(jiān)督承運(yùn)人的安全和培訓(xùn)計(jì)劃.根據(jù)承運(yùn)人文件,所有ECHO運(yùn)輸司機(jī)都接受新司機(jī)培訓(xùn).新司機(jī)車載培訓(xùn),持續(xù)性能監(jiān)測和防御性駕駛培訓(xùn).新的司機(jī)培訓(xùn)項(xiàng)目包括9天的課堂和道路培訓(xùn).使用Lytx DriveCam進(jìn)行持續(xù)性能監(jiān)控,安全經(jīng)理監(jiān)控DriveCam.如果記錄的事件被確定存在安全風(fēng)險(xiǎn)則為司機(jī)提供指導(dǎo);一些被記錄的事件可能會(huì)導(dǎo)致紀(jì)律處分.所有司機(jī)還每6個(gè)月完成一次防范性駕駛訓(xùn)練,該公司向NTSB調(diào)查人員提供了幾份書面政策:包括關(guān)于安全帶和手機(jī)使用的政策以及關(guān)于過境鐵路道口的正確程序的政策.鐵路道口政策包括一個(gè)循序漸進(jìn)的指南概述了聯(lián)邦汽車運(yùn)輸安全管理局(FMCSA)對(duì)速度,安全跟隨距離的要求以及在穿越平交道口時(shí)在惡劣天氣下操作的要求.公司的政策不包括任何有關(guān)LGCGC警告標(biāo)志的指導(dǎo)

州和聯(lián)邦監(jiān)管

盡管德克薩斯州公共安全部(TxDPS)的商業(yè)車輛執(zhí)法部門有權(quán)監(jiān)管州內(nèi)的汽車運(yùn)輸公司.但它并不檢查像ECHO運(yùn)輸公司這樣的州際運(yùn)輸公司.因此TxDPS商用車執(zhí)法部門沒有對(duì)ECHO運(yùn)輸公司進(jìn)行任何合規(guī)審查,但它確實(shí)對(duì)運(yùn)輸公司的車輛進(jìn)行了定期路邊檢查包括對(duì)這起事故中涉及的摩托車進(jìn)行了三次檢查.最近的一次檢查發(fā)生在2017年1月24日,這三次檢查都沒有導(dǎo)致違規(guī)行為.FMCSA于2012年4月和2014年9月對(duì)ECHO運(yùn)輸公司進(jìn)行了兩次合規(guī)審查;兩者都獲得了“令人滿意”的評(píng)價(jià),運(yùn)輸管理信息系統(tǒng)顯示:ECHO在事故發(fā)生時(shí)沒有處于警報(bào)狀態(tài)的行為分析和安全改進(jìn)分類.記錄表明:在比洛西道口事故發(fā)生前,該承運(yùn)人發(fā)生過兩次應(yīng)報(bào)告的事故但均與事故駕駛員無關(guān).事故發(fā)生后FMCSA于2017年4月5日啟動(dòng)了對(duì)該汽車承運(yùn)人的合規(guī)審查,這次審查發(fā)現(xiàn)了兩項(xiàng)不嚴(yán)重的違規(guī)行為

司機(jī)的引導(dǎo)

在《街道及公路統(tǒng)一交通控制裝置手冊》(《通用交通控制裝置手冊》)中,NTSB在道口設(shè)置LGCGC警告標(biāo)志提供指引;然而本指南是為交通工程師設(shè)計(jì)的,描述了應(yīng)該安裝LGCGC標(biāo)志的道路條件.MUTCD沒有為司機(jī)提供有關(guān)此類標(biāo)志的指導(dǎo)(FHWA 2009)德克薩斯州和密西西比州的商用機(jī)動(dòng)車駕駛員手冊/手冊都沒有提到LGCGC警告標(biāo)志(TxDPS 2014和MDOT 2012)沒有來自FMCSA或美國機(jī)動(dòng)車管理協(xié)會(huì)(AAMVA)的指導(dǎo),解決LGCGC在道口的警告標(biāo)志.這些組織確實(shí)發(fā)布了關(guān)于道口上擱淺的危險(xiǎn)警告,他們強(qiáng)調(diào)了有低掛車擱淺的風(fēng)險(xiǎn).例如AAMVA對(duì)商業(yè)司機(jī)的指導(dǎo)(AAMVA 2016, 2-28至2-30)指出:

掛在鐵路道口是一種危險(xiǎn)的困境而且隨著越來越多非常低的拖車被制造出來,這種情況變得太常見了.低底盤的掛車,汽車運(yùn)輸車,移動(dòng)貨車和牲畜車特別容易受到影響.在任何為商業(yè)司機(jī)提供的指導(dǎo)材料中,汽車客車都沒有被討論為易在道口被卡的車輛類型

大客車司機(jī)

駕駛證,經(jīng)驗(yàn)和駕駛歷史

這名大客車司機(jī)是一名60歲的男性,他在2006年6月獲得了第一個(gè)商業(yè)駕照(CDL)當(dāng)時(shí)他在沃斯堡獨(dú)立學(xué)區(qū)(Fort Worth Independent school District)駕駛校車.2013年2月他受雇于got Go Trailways公司,該公司后來被ECHO運(yùn)輸公司收購.事故發(fā)生時(shí),司機(jī)持有一輛德州B級(jí)CDL,上面有乘客和校車的標(biāo)識(shí);許可證沒有任何限制

這位司機(jī)在2013年3月完成了“得走路”新員工培訓(xùn).他還在2015年12月完成了重新認(rèn)證課程,在2017年1月參加了培訓(xùn)課程并參加了三次公司安全會(huì)議2015年11月至2017年3月期間,該司機(jī)參加了34次DriveCam活動(dòng),其中27次是教練課程;這些事件都沒有引起重視

NTSB的調(diào)查人員從多個(gè)渠道獲得了這名客車司機(jī)的交通違規(guī)歷史:包括CDL信息系統(tǒng),德克薩斯州機(jī)動(dòng)車輛部門的記錄以及從前雇主那里獲得的司機(jī)資格文件.記錄顯示該司機(jī)自2015年以來曾兩次違反個(gè)人車輛超速駕駛規(guī)定,2015年8月發(fā)生了一起不應(yīng)由美國交通部報(bào)告的事故.此外該司機(jī)接受了兩次路邊安全檢查:一次是在2016年7月亞利桑那州桃泉市.另一次是在比洛克西事故后,雖然兩次檢查都導(dǎo)致司機(jī)違反了安全規(guī)定但沒有一次被認(rèn)為違反了服務(wù).司機(jī)沒有收到與這起事故有關(guān)的傳票

醫(yī)學(xué)認(rèn)證,健康和毒理學(xué)

該客車司機(jī)于2017年1月獲得了最近的事故前醫(yī)療證明;有效期為2年.在體檢報(bào)告單上該司機(jī)指出:他在過去5年中沒有服用過任何藥物,他也沒有報(bào)告任何可能影響其安全駕駛車輛能力的受傷或健康狀況.檢查結(jié)果包括視力和尿樣分析均在正常范圍內(nèi).NTSB的調(diào)查人員還從客車司機(jī)的初級(jí)保健醫(yī)生那里獲得了醫(yī)療記錄,這些記錄沒有顯示任何嚴(yán)重的慢性疾病

司機(jī)在ECHO運(yùn)輸公司開始工作前提交了美國交通部的入職前藥物測試;檢測結(jié)果為陰性.該公司的記錄顯示:該司機(jī)自受雇以來從未被抽選進(jìn)行過隨機(jī)藥檢.該公司要求該司機(jī)所在的醫(yī)院按照美國交通部的規(guī)定進(jìn)行毒理檢測.在14:35進(jìn)行的呼氣測試分析:大約在事故后2h20min酒精檢測呈陰性.司機(jī)的尿液檢測是在下午5點(diǎn)10分(車禍發(fā)生后約3小時(shí))采集的,結(jié)果顯示其他藥物呈陰性.在NTSB調(diào)查人員的要求下,美國聯(lián)邦航空管理局(FAA)生物航空科學(xué)研究實(shí)驗(yàn)室對(duì)司機(jī)的血液樣本進(jìn)行了額外的測試.酒精和其他藥物檢測呈陰性,包括NTSB調(diào)查人員在事故發(fā)生后在客車中發(fā)現(xiàn)的處方藥

事故前活動(dòng)

NTSB的調(diào)查人員利用從手機(jī)通話記錄,對(duì)客車司機(jī)和乘客的采訪,包車旅行計(jì)劃和酒店記錄中獲得的信息重建了司機(jī)在事故發(fā)生前幾天的活動(dòng).這名汽車司機(jī)報(bào)告說他的睡眠質(zhì)量很好而且沒有服用任何安眠藥.他表示他通常白天工作晚上睡覺,第二天有工作時(shí)他會(huì)在晚上22:00前睡覺.司機(jī)說在事故發(fā)生前的3個(gè)晚上,他每晚大約睡7.5-9.5g.3月5日在睡了大約9.5h后,他在早上6:45開始開車,當(dāng)時(shí)他在德克薩斯州的巴斯特羅普搭載乘客;當(dāng)天下午16:45左右他到達(dá)了路易斯安那州的拉斐特.3月6日上午,在大約7.5h的睡眠后,司機(jī)在上午9:00開始開車;汽車在下午13:30到達(dá)密西西比州圣路易斯灣的好萊塢賭場

3月7日也就是事故發(fā)生當(dāng)天,在睡了9h后,司機(jī)在下午13:00左右從賭場酒店接了乘客,開始前往比洛西的布姆敦賭場.事故發(fā)生時(shí)司機(jī)正在值班,駕駛時(shí)間少于2h.NTSB下圖顯示了司機(jī)在本次事故前3天的活動(dòng)

路線選擇

事故當(dāng)天當(dāng)這名司機(jī)離開圣路易斯灣好萊塢賭場時(shí),他駕駛的是3輛由鉆石旅行社組織的包租客車中的一輛.每輛都由不同的運(yùn)輸公司運(yùn)營,雖然這3輛車在不同的時(shí)間離開不同的地點(diǎn)分開旅行,但因?yàn)樗鼈兌际倾@石之旅的一部分所以它們都遵循相同的路線.在這部分的包車游中既定的路線包括從好萊塢賭場到比洛克西的布姆敦賭場,這條路線指示司機(jī)走10號(hào)州際公路.這條路線不包括穿過比洛克西主街的道口

在3月7日三輛旅游車離開圣路易斯灣前,鉆石旅游公司的經(jīng)理給每輛旅游車的司機(jī)和組長發(fā)了一條短信:建議他們沿著US-90號(hào)公路走另一條可選的風(fēng)景路線;這條短信包括這條可選路線的方向和說明新的指示指示司機(jī)在比洛西的Caillavet街下車,導(dǎo)致這條路線不包括穿過主街的道口.肇事司機(jī)當(dāng)時(shí)正在駕駛ECHO運(yùn)輸客車,他并沒有從鉆石旅游公司收到這些指示;相反,這條短信被錯(cuò)誤地發(fā)送了兩次給該客車的組長.ECHO運(yùn)輸車隊(duì)的組長后來告訴調(diào)查人員她沒有收到這條短信

3月7日上午在好萊塢賭場酒店吃早餐時(shí),ECHO運(yùn)輸巴士的一些乘客和領(lǐng)隊(duì)從鉆石旅游包機(jī)的另外兩輛旅游巴士的乘客那里了解到風(fēng)景優(yōu)美的路線.在從圣路易斯灣出發(fā)的旅程開始時(shí)ECHO運(yùn)輸公司的長途汽車司機(jī)在他的GPS設(shè)備中輸入了比洛克西布姆敦賭場的地址并為商用車輛操作設(shè)置了程序.ECHO運(yùn)輸公司的長途汽車離開圣路易斯灣后不久,領(lǐng)隊(duì)問司機(jī)是否可以沿著美國90號(hào)公路走一條風(fēng)景優(yōu)美的路線去布姆敦賭場.作為回應(yīng)司機(jī)開始向US-90方向行駛,當(dāng)時(shí)他的GPS設(shè)備重新計(jì)算了它的導(dǎo)航指令,現(xiàn)在把司機(jī)引導(dǎo)到比洛西的主街,穿過鐵路道口.這條由GPS提供的景區(qū)路線也就是事故司機(jī)所走的路線,既不同于鉆石旅游公司最初的路線也不同于鉆石旅游公司經(jīng)理在事故發(fā)生當(dāng)天早上發(fā)送的短信中建議的可選景區(qū)路線但有具體的路線.(下圖顯示了上面討論的從圣路易斯灣到比洛克西的三條路線)

客車司機(jī)的作為

在事故發(fā)生后的采訪中該客車司機(jī)表示:當(dāng)他接近主街的道口時(shí),他注意到警告標(biāo)志.他把它描述成一輛帶著低掛板的牽引車,司機(jī)說當(dāng)他接近道口時(shí),他在停止線處停了下來,打開危險(xiǎn)報(bào)警閃光燈,抬起車廂的后部向兩個(gè)方向的鐵軌下面看,他說:道口的警示燈沒有閃爍,因?yàn)樗麤]有看到列車便開始通過道口

司機(jī)報(bào)告說,他是在車輛到達(dá)坡頂后才意識(shí)到坡頂北面的陡峭.這時(shí)大客車在道口熄火,該司機(jī)說:他試圖通過向前行駛和倒車來使客車脫離十字路口但沒有成功,他報(bào)告說隨后乘客告訴他有一趟列車來了,這時(shí)他打開了裝載門,告訴組長所有人都應(yīng)該從車廂里撤離

碰撞后視線距離觀察

NTSB的調(diào)查人員進(jìn)行了目視距離觀察以評(píng)估客車司機(jī)對(duì)他在十字路口的行為的描述.一名經(jīng)驗(yàn)豐富的肇事司機(jī)駕駛著一輛樣車,從南面駛近主街道口,復(fù)制了肇事汽車向北行駛的路線.模范司機(jī)把車開得很慢報(bào)告了他觀察到的鐵路北面道口的陡峭程度.示范司機(jī)說當(dāng)他停在?？烤€時(shí),他無法感知鐵軌北面的坡度.他報(bào)告說在他把樣車開過?？烤€前,在他看來道口是可以安全通過的.示范司機(jī)還說雖然從停駛線正常加速但汽車司機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)很難及時(shí)感知北坡的陡度,以防止車輛在鐵路道口接觸底盤

天氣和道路狀況

距離事故地點(diǎn)約2.5mile的比洛西基斯勒空軍基地氣象站的數(shù)據(jù)顯示:2017年3月7日下午13:58氣溫為72℉,南風(fēng)11.5mph.沒有降水,能見度為10mile.事故發(fā)生在白天

原因分析

事故發(fā)生時(shí),一輛載著乘客前往密西西比州比洛西一家賭場的大客車試圖穿過比洛克西主街(Main Street)上的一個(gè)鐵路道口,結(jié)果在軌道上被卡.在接下來的1min內(nèi),一輛從西邊駛來的CSX列車撞上大客車并將其向東推了259ft.事故造成4名客車乘客死亡,司機(jī)和37名乘客受輕傷至重傷.分析首先考察了導(dǎo)致客車司機(jī)偏離原計(jì)劃路線并試圖穿越道口的決策,然后考察了列車乘務(wù)人員對(duì)道口危險(xiǎn)的反應(yīng)和緊急制動(dòng)系統(tǒng)的激活

分析還討論了以下安全問題領(lǐng)域:

①高等級(jí)道口特別是標(biāo)志和重建指南

②協(xié)調(diào)維修工作,監(jiān)控道口安全風(fēng)險(xiǎn)

③緊急出口和撤離

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB確定以下因素沒有導(dǎo)致或促成事故發(fā)生:

①大客車司機(jī)和機(jī)車乘務(wù)員駕駛證和經(jīng)驗(yàn):大客車司機(jī)持有CDL駕駛證,有超過10年的商業(yè)車輛駕駛經(jīng)驗(yàn).機(jī)車乘務(wù)員和列車長都有相應(yīng)的駕駛證和超過7年的工作經(jīng)驗(yàn)

②手機(jī)分心,疲勞,物質(zhì)損傷和醫(yī)療狀況:手機(jī)記錄沒有表明:在事故發(fā)生時(shí)大客車司機(jī)或列車機(jī)組人員正在發(fā)短信或打電話.根據(jù)采訪,手機(jī)通話記錄和目擊者的描述,調(diào)查沒有發(fā)現(xiàn)大客車司機(jī)或列車機(jī)組人員疲勞的證據(jù)

③毒理學(xué)測試結(jié)果顯示:沒有證據(jù)表明司機(jī)在事故前使用過酒精或其他藥物(與聯(lián)邦法規(guī)一致,沒有對(duì)列車機(jī)組人員進(jìn)行毒理學(xué)測試)

④對(duì)大客車司機(jī)現(xiàn)有醫(yī)療記錄的檢查表明:沒有證據(jù)表明他有可能影響其駕駛汽車能力的健康狀況

⑤車輛狀況,軌道狀況和軌道信號(hào)系統(tǒng)運(yùn)行:NTSB調(diào)查人員檢查了大客車.沒有發(fā)現(xiàn)之前存在的機(jī)械狀況會(huì)導(dǎo)致事故的情況,調(diào)查人員還檢查了鐵路軌道和信號(hào)系統(tǒng),發(fā)現(xiàn)它們在事故發(fā)生時(shí)一直在按照設(shè)計(jì)的方式運(yùn)行

⑥天氣:事故發(fā)生時(shí)沒有降水,路面干燥,能見度充足,天氣晴朗

⑦應(yīng)急反應(yīng):第一反應(yīng)者提供適當(dāng)和有效的緊急醫(yī)療服務(wù)并遵循適當(dāng)?shù)腎C交接和通信協(xié)議.盡管應(yīng)急人員不得不切斷大客車的后門以加快乘客的撤離,但醫(yī)學(xué)證據(jù)表明:在本案中拆除車門所需的額外時(shí)間并未影響任何乘客的生存

因此NTSB得出結(jié)論:以下任何一項(xiàng)都不是事故的原因或促成因素:(1)大客車司機(jī)駕駛證或經(jīng)驗(yàn)(2)機(jī)車乘務(wù)員或列車長駕駛證或經(jīng)驗(yàn);(3)機(jī)車乘務(wù)員或列車長手機(jī)分心(4)客車的機(jī)械狀況(5)鐵路軌道狀況或者信號(hào)系統(tǒng)運(yùn)行情況(6)天氣.NTSB進(jìn)一步得出結(jié)論:本次事故中對(duì)事故的緊急反應(yīng)是及時(shí)和有效的

操作員自處理

大客車司機(jī)

在離開圣路易斯灣后不久,在旅行團(tuán)領(lǐng)隊(duì)的建議下作為一種風(fēng)景選擇,大客車司機(jī)偏離了旅行團(tuán)最初的計(jì)劃路線,前往比洛克西的布姆敦賭場.而是沿著US-90公路行駛,這條新路線是由司機(jī)的個(gè)人GPS導(dǎo)航的,他預(yù)先為商業(yè)車輛設(shè)置了GPS.這條提供定位的路線包括在比洛克西的主街和事故發(fā)生的道口上行駛.鉆石旅游公司的經(jīng)理為這段包車旅行提出了一條不同的風(fēng)景路線,不包括在主街或穿過這個(gè)道口的旅行

然而該大客車司機(jī)并沒有收到鉆石旅游公司提供的另一條路線的指示.NTSB的結(jié)論是:這名司機(jī)選擇風(fēng)景優(yōu)美的路線并使用商用車輛導(dǎo)航的便攜式GPS設(shè)備的決定是合理的

在接受NTSB調(diào)查人員的采訪時(shí),這名大客車司機(jī)表示:他注意到了主街道口前的LGCGC警告標(biāo)志.由于預(yù)料到會(huì)有一個(gè)很高的斜坡,他抬高了汽車的后部以防止后保險(xiǎn)杠刮壞馬路

司機(jī)還說,當(dāng)他看到鐵路北面陡峭的斜坡時(shí)大客車已經(jīng)停駛了.NTSB調(diào)查人員用一名經(jīng)驗(yàn)豐富的CDL司機(jī)駕駛的樣車進(jìn)行了碰撞后測試,證實(shí)了事故司機(jī)的陳述.根據(jù)他在道口的試駕經(jīng)驗(yàn),該司機(jī)表示:在正常加速情況下很難及時(shí)感知到北坡的陡度,以防止客車在十字路口被卡

NTSB的結(jié)論是:考慮到(1)大客車司機(jī)在開始穿越道口之前很可能沒有意識(shí)到北坡的陡峭程度(2)他采取了提高汽車后部以防止刮擦道口的預(yù)防措施(3)沒有禁止駕駛商用車穿越道口的標(biāo)志,該司機(jī)穿越主街道口的決定是合理的

機(jī)車乘務(wù)員

在接受NTSB的采訪時(shí),這名機(jī)車乘務(wù)員表示:他在列車前面監(jiān)視了多達(dá)3個(gè)道口但他的注意力集中在最近的道口上,他報(bào)告說他沒有看到客車進(jìn)入主街道口但估計(jì)他第一次在鐵路上看到它是在使用緊急制動(dòng)前大約15s.當(dāng)時(shí)列車的速度是27-29mph

在看到客車并意識(shí)到在他的列車到達(dá)道口前它可能不會(huì)離開軌道后,機(jī)車乘務(wù)員把手放在緊急制動(dòng)手柄上,與列車長簡短地討論了客車通過十字路口的可能性并考慮了使列車進(jìn)入緊急狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn),其中包括列車脫軌的可能性和危險(xiǎn)物質(zhì)貨物在人口密集地區(qū)泄漏的可能性.然后他啟動(dòng)了緊急制動(dòng)

機(jī)車乘務(wù)員報(bào)告說,即使那樣他仍然希望大客車能在發(fā)生碰撞之前通過道口.列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:在事故發(fā)生前約14s(當(dāng)時(shí)列車在道口以西約502ft處)機(jī)車乘務(wù)員啟動(dòng)了緊急制動(dòng)

根據(jù)客車司機(jī)個(gè)人GPS的時(shí)鐘時(shí)間,NTSB確定了大客車到達(dá)主街道口的時(shí)間(大約在撞車前35s)NTSB估計(jì)當(dāng)時(shí)列車已經(jīng)距離十字路口約1364ft.NTSB調(diào)查人員進(jìn)行的視線距離觀察顯示:主街道口上的一輛車輛在那個(gè)距離上可以被機(jī)車乘務(wù)員察覺到,但是在那個(gè)地方,機(jī)車乘務(wù)員還可以看到在主街道口之前的另外3個(gè)道口.機(jī)車乘務(wù)員接受的訓(xùn)練是監(jiān)視前方3個(gè)等級(jí)的道口.但要專注于最近的道口.機(jī)車乘務(wù)員和列車長每天都會(huì)遇到穿越鐵軌而沒有發(fā)生碰撞的車輛,基于這種經(jīng)驗(yàn)他們有一個(gè)合理的預(yù)期,即在他們的列車到達(dá)前,車輛會(huì)通過道口

NTSB的結(jié)論是:考慮到列車的速度,在事故發(fā)生前在軌道上停留的短暫時(shí)間,該地區(qū)的眾多平交道口以及機(jī)車乘務(wù)員在道口上遇到最終安全通過的車輛的頻率,檢測到列車在軌道上行駛的時(shí)間估計(jì)是合理的,他在進(jìn)行緊急制動(dòng)前的反應(yīng)時(shí)間也是可以接受的

LGCGC的警告牌會(huì)提醒道路使用者道口的斜坡較正常坡度陡

它們沒有具體說明斜坡的陡峭程度也沒有充分告知道路使用者哪些類型的車輛有危險(xiǎn).事故發(fā)生時(shí),比洛西和高爾夫港地區(qū)的4個(gè)道口都張貼了LGCGC警告標(biāo)志.NTSB的調(diào)查人員檢查了這些道口的入口斜坡,發(fā)現(xiàn)最高等級(jí)從-114‰到-215‰不等.這些接近坡度的差異是巨大的,在這些不同的位置張貼相同的LGCGC警告標(biāo)志并不能有效地傳達(dá)差異的程度.事故發(fā)生時(shí),位于主街道口的LGCGC警告牌附有“低地通行”的牌匾,盡管該大客車司機(jī)根據(jù)警告牌采取了預(yù)防措施,但車輛仍在十字路口接地LGCGC警告標(biāo)志的當(dāng)前設(shè)計(jì)并沒有傳達(dá)驅(qū)動(dòng)程序應(yīng)該如何響應(yīng)它.甚至連一輛開著低級(jí)拖車的卡車司機(jī)——就像LGCGC標(biāo)志上的照片一樣

人們不知道是該走另一條路線避開十字路口,還是該慢慢過,還是該快速加速過等等

此外根據(jù)相關(guān)的車輛尺寸,如長度,離地間隙和后懸垂,許多類型的車輛都有在高海拔道口接地的風(fēng)險(xiǎn).例如卷入比洛克西撞車事故的那輛客車,由于其長度與地面凈空的比例,在高等級(jí)道口有被卡的風(fēng)險(xiǎn);然而無論是AAMVA還是FMCSA的指南都沒有提到汽車客車是低離地間隙的車輛,具有很強(qiáng)的接地潛力.此外指南并沒有具體討論LGCGC催動(dòng)信號(hào)的含義和適當(dāng)?shù)捻憫?yīng).NTSB調(diào)查人員回顧了現(xiàn)有的文獻(xiàn)但很難找到LGCGC變暖跡象有效性的證據(jù),主要是因?yàn)樗鼈儧]有特定的目的和成功的衡量標(biāo)準(zhǔn)

從2014年2月到2017年3月7日,CSX進(jìn)行維修,提高了主街道口的軌道水平.事故發(fā)生之日起有23起車輛在道口被卡的事故報(bào)告.其中2起導(dǎo)致碰撞.顯然LGCGC的衰落標(biāo)志和“低地面凈空”斑塊,在整個(gè)期間都存在并不能有效地阻止長軸距車輛,嚴(yán)重后懸車輛和低地面凈空通過該道口

然而我們無法確定如果沒有LGCGC的警告標(biāo)志,被卡事件是否會(huì)更頻繁

NTSB的結(jié)論是:根據(jù)張貼LGCGC警示牌的主街平交道口頻繁發(fā)生接地事故以及LGCGC警示牌提供的安全益處缺乏證據(jù),這些警示牌在促進(jìn)平交道口安全方面的效果可能微乎其微

道口禁止通行標(biāo)志

事故發(fā)生后比洛西市在主街道口張貼了一個(gè)選擇性禁止通行的標(biāo)志,特別禁止大型客車,貨車和娛樂車輛通行.LGCGC的提醒標(biāo)志只提供一般性的警告并依賴于司機(jī)來決定適當(dāng)?shù)姆磻?yīng),與之不同的是排除標(biāo)志沒有任何解釋的余地——司機(jī)可以看到指定的車輛類型被禁止通過該鐵路道口.該指南并未就司法管轄區(qū)何時(shí)應(yīng)在平交道口安裝排除標(biāo)志提供任何指引但對(duì)安裝其他類型的道口和低凈空警告標(biāo)志提供指引.舉例來說,如果某條道路的降級(jí)對(duì)道路使用者構(gòu)成潛在的危險(xiǎn),渠務(wù)署建議安裝“山嶺等級(jí)”標(biāo)志以說明該等級(jí)的嚴(yán)重程度.如道路從低架空建筑物下穿過.行人諮詢署建議安裝“低架空凈空”標(biāo)志以顯示車輛最高高度的資料(FHWA 2009)道口造成了更復(fù)雜的決策問題,因?yàn)榻拥氐娘L(fēng)險(xiǎn)不僅取決于接近的坡度而且取決于車輛的軸距和離地間隙

道口改造

AASHTO, FHW A和AREMA為新建或新建的立交橋提供了可接受的最大垂直剖面指導(dǎo)

然而無論是公路還是鐵路的指導(dǎo)文件都沒有規(guī)定立交橋在其使用年限內(nèi)可能達(dá)到的最大垂直輪廓,然后才應(yīng)該進(jìn)行改建

鐵路定期維護(hù)的一個(gè)共同后果,特別是木枕木的替換是增加了道口的垂直輪廓.2014年2月更換鐵路枕木后,主街道口的車輛接地頻率急劇增加,這類維護(hù)的效果很明顯.NTSB的結(jié)論是:由于2014年2月的軌道維護(hù)工作,增加了道口的垂直輪廓,導(dǎo)致車輛接地頻率增加,在2017年3月7日的這場事故前的幾年里,主街道口對(duì)某些類型的車輛來說一直不安全

事故發(fā)生后,比洛西市安裝了選擇性車輛禁止標(biāo)志并開始計(jì)劃開發(fā)一條經(jīng)過比洛西的商業(yè)車輛路線.CSX稱事故發(fā)生后的一年中,只有一輛汽車在十字路口停運(yùn).比洛西市曾考慮重建主街道口.但由于成本高且缺乏資金最終決定采取其他對(duì)策,雖然重建道口的費(fèi)用是地方當(dāng)局的一個(gè)關(guān)鍵決策因素,但由于缺乏建立現(xiàn)有高架道口可接受的最大垂直輪廓的指導(dǎo)或標(biāo)準(zhǔn),在確定是否需要重建時(shí)也面臨挑戰(zhàn)

由于《聯(lián)邦住宅安全評(píng)估》和《聯(lián)邦房屋評(píng)估》都沒有提供指示道口的最大垂直輪廓應(yīng)該是多少的指導(dǎo)意見,司法管轄區(qū)對(duì)道口重建的決定基本上是主觀的

NTSB的結(jié)論是:交通工程師將受益于明確的指導(dǎo),說明一個(gè)道口可能具有的最大垂直輪廓,然后應(yīng)考慮綜合風(fēng)險(xiǎn)緩解方案,包括交叉重建以提高安全性.NTSB建議FHWA在美國聯(lián)邦鐵路局,AASHTO和AREMA的協(xié)助下制定具體的標(biāo)準(zhǔn)來確定現(xiàn)有的道口何時(shí)應(yīng)該重建封閉或以其他方式使其不安全的垂直輪廓所構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn)得到全面緩解并將其納入鐵路-公路道口手冊

維護(hù)和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控的協(xié)調(diào)

主街道口上一次重建是在1977年.重建計(jì)劃規(guī)定鐵軌以北的坡度為123‰,這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了目前建議的最大坡度指導(dǎo).自1977年以來CSX一直對(duì)線路進(jìn)行定期維護(hù),包括更換枕木,每次更換都會(huì)使鐵軌高度提高約1.5in.經(jīng)過多年的積累,這種軌道水平的高程可以大大提高鐵路軌道超過其原來的建設(shè)水平.此外即使是單一的軌道標(biāo)高也會(huì)對(duì)道口安全產(chǎn)生重大影響.在主街道口,枕木上一次更換是在2014年2月

在2014年2月的軌道表明軌道的最后高度大大增加了車輛在十字路口接地的風(fēng)險(xiǎn).鐵路維護(hù)會(huì)影響道口的垂直輪廓,對(duì)所有道路使用者的安全都有相當(dāng)大的影響,特別是當(dāng)它增加道口的垂直輪廓超過了公路(AASHTO和FHWA)和鐵路(AREMA)組織規(guī)定的推薦參數(shù)時(shí)

美國聯(lián)邦鐵路局不要求鐵路公司在進(jìn)行鐵路軌道維護(hù)時(shí)與地方和州運(yùn)輸機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào),甚至不要求通知他們.2014年2月CSX進(jìn)行的軌道維護(hù)工作并未被告知MDOT,盡管CSX極有可能通知比洛克西市政府.它計(jì)劃進(jìn)行一些鐵路工程:考慮到這項(xiàng)工程需要關(guān)閉受影響的道口.但NTSB的調(diào)查人員沒有發(fā)現(xiàn)CSX向市政府提供有關(guān)正在進(jìn)行的工程的詳細(xì)信息或者具體地說,它將提高十字路口的垂直輪廓

交通研究委員會(huì)(TRB)發(fā)表了關(guān)于公路機(jī)構(gòu)和鐵路公司之間項(xiàng)目審查和實(shí)施的做法的研究報(bào)告:包括改善和重建立交橋(TRB 2010)作為研究的一部分,來自50多家高速公路機(jī)構(gòu)和鐵路公司的從業(yè)人員接受了采訪.TRB確定了20種常見的做法,包括(1)鐵路公司與州和地方高速公路機(jī)構(gòu)之間的早期正式協(xié)調(diào)以及(2)在項(xiàng)目開發(fā)過程中定期和持續(xù)審查

盡管在道口維修項(xiàng)目上的早期協(xié)調(diào)可能是有益的但2014年2月的軌道維修的這種協(xié)調(diào)可能在多大程度上影響了這次撞車事故的情況還無法確定。我們不知道MDOT和比洛西市是否已經(jīng)意識(shí)到提高主街道口的垂直輪廓會(huì)增加車輛擱淺的風(fēng)險(xiǎn),也不知道這兩個(gè)機(jī)構(gòu)是否會(huì)基于這些信息選擇采取有效的應(yīng)對(duì)措施.不過如果有更好的溝通,MDOT和比洛西市至少有機(jī)會(huì)考慮過境點(diǎn)上車輛擱淺的潛在風(fēng)險(xiǎn).由于CSX沒有就道口的維護(hù)及其后果與MDOT和市政府進(jìn)行有效溝通,CSX拒絕了他們這個(gè)機(jī)會(huì)

NTSB的結(jié)論是:如果CSX與比洛西市和MDOT就可能影響其管轄范圍內(nèi)道口垂直剖面的計(jì)劃鐵路項(xiàng)目進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào),就會(huì)為他們提供評(píng)估和監(jiān)測車輛接地風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)會(huì)并在必要時(shí)采取主動(dòng)行動(dòng)降低這些風(fēng)險(xiǎn)

因此NTSB建議所有I級(jí)鐵路在進(jìn)行任何有可能增加軌道高度的計(jì)劃維護(hù)工作前,盡早通知當(dāng)?shù)睾椭萁煌C(jī)構(gòu)并與它們協(xié)調(diào)

風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控

至于哪個(gè)實(shí)體負(fù)責(zé)與道口維護(hù)相關(guān)的安全還有些混淆.CSX和比洛西市政府都聲稱對(duì)方負(fù)責(zé)維護(hù)道口.NTSB審查了CSX鐵路公司與比洛西市1977年達(dá)成的一項(xiàng)協(xié)議以及相關(guān)的判例法,盡管協(xié)議表明市政府承擔(dān)了建筑

在其管轄范圍內(nèi)的任何道口的維護(hù)和運(yùn)行,包括任何警告裝置,一些后續(xù)判例法表明.鐵路部門不得通過合同免除其有關(guān)公共道口安全的義務(wù)和責(zé)任.此外密西西比州法規(guī)授權(quán)MDOT對(duì)公共道路/鐵路道口具有一定程度的權(quán)威,包括廢除或關(guān)閉道口的權(quán)力,要求新的與安全相關(guān)的標(biāo)志或批準(zhǔn)新建或現(xiàn)有道口的建設(shè)

確定哪一個(gè)實(shí)體對(duì)主街道口的維護(hù)負(fù)有確切的責(zé)任不在本次調(diào)查的范圍之內(nèi);然而CSX和比洛西市都知道:在2014年2月的軌道維護(hù)增加了道口垂直輪廓.NTSB的結(jié)論是:盡管CSX和比洛西市知道在2014年初進(jìn)行軌道維護(hù)后主街道口發(fā)生了大量車輛停運(yùn)事件,但雙方都沒有采取行動(dòng)減少該道口對(duì)鐵路和公路交通構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn)

許多州的DOTs已經(jīng)與鐵路公司就道口維護(hù)和重建問題達(dá)成了標(biāo)準(zhǔn)的法律協(xié)議.例如1976年衣阿華州啟動(dòng)了一項(xiàng)高等級(jí)道口表面修復(fù)計(jì)劃,其主要目標(biāo)是重建所有高等級(jí)道口并提供后續(xù)的定期維護(hù)(TRB 2010)根據(jù)該計(jì)劃,全州的道口都要經(jīng)過審查,根據(jù)它們的重建需要進(jìn)行評(píng)分(由多個(gè)因素決定包括年平均日交通量,海拔差和入口輪廓)然后選擇進(jìn)行改進(jìn).根據(jù)協(xié)議這些項(xiàng)目的資金來自州和地方政府以及鐵路公司和一些州,如衣阿華州和華盛頓州,對(duì)所有與鐵路運(yùn)營相關(guān)的高速公路項(xiàng)目進(jìn)行了集中協(xié)調(diào).這使州政府能夠優(yōu)先考慮項(xiàng)目并確保與鐵路公司談判和簽訂協(xié)議的一致性

盡管密西西比州并沒有對(duì)公路和鐵路項(xiàng)目進(jìn)行集中協(xié)調(diào),但運(yùn)輸部在立交橋上的權(quán)力確實(shí)有限,包括有權(quán)關(guān)閉任何它認(rèn)為不安全的道口.MDOT分為6個(gè)區(qū)與當(dāng)?shù)厥姓?dāng)局溝通并將重要的安全問題轉(zhuǎn)交給MDOT管理層.然而車輛在道口被卡事件并沒有通報(bào)給運(yùn)輸部.如果有足夠的信息,當(dāng)鐵路公司和地方當(dāng)局在維護(hù)責(zé)任上存在分歧時(shí)MDOT可能處于提供監(jiān)督,促進(jìn)溝通和協(xié)助仲裁的最佳位置.當(dāng)?shù)厥姓?dāng)局是有關(guān)個(gè)別道口安全的重要信息來源,包括車輛接地的發(fā)生率和二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)措施.如道口的坡度和商業(yè)車輛的年平均每日交通量.然而與MDOT溝通的當(dāng)?shù)毓愤\(yùn)輸部門可能沒有完整的記錄,所有此類事件在他們的城市.例如盡管BPD知道主街道口幾乎所有的接地事件,但比洛西市工程部只對(duì)其中的一小部分事件有記錄

NTSB的結(jié)論是:由于運(yùn)輸部有權(quán)關(guān)閉該州的道口,通過加強(qiáng)與當(dāng)?shù)厥姓?dāng)局的溝通,提高運(yùn)輸部對(duì)平交道口安全狀況的意識(shí),可能使其能夠優(yōu)先改善密西西比州的平交道口并協(xié)助改善道口的安全.因此NTSB建議運(yùn)輸部與當(dāng)?shù)厥姓?dāng)局,特別是比洛克西市建立溝通渠道以監(jiān)測平交道口的安全,尤其關(guān)注車輛接地事故并在必要時(shí)協(xié)助市政當(dāng)局改善高風(fēng)險(xiǎn)平交道口的安全.此外NTSB建議比洛克西市實(shí)施一項(xiàng)計(jì)劃,記錄在立交橋上的車輛擱淺事件并與運(yùn)輸部共享這一信息

雖然比洛西市各機(jī)構(gòu)都知道主街道口車輛停駛事件,但其他特別是較小的市政當(dāng)局可能不會(huì)保留這種記錄.如果州DOTs僅依靠當(dāng)?shù)厥姓?dāng)局來監(jiān)測立交橋的安全特別是通過車輛被卡事件的證據(jù),他們可能得不到充分的信息.另一方面CSX保留了車輛被卡事件的記錄,這是鐵路公司的典型做法.鐵路公司被強(qiáng)烈鼓勵(lì)與能夠?qū)嵤┌踩倪M(jìn)的機(jī)構(gòu)分享有關(guān)高風(fēng)險(xiǎn)道口信息

這種道口不僅對(duì)公路車輛,而且對(duì)列車也構(gòu)成安全風(fēng)險(xiǎn),因?yàn)榫o急制動(dòng)特別是撞車都可能導(dǎo)致脫軌.考慮到接地?cái)?shù)據(jù)在確定立交橋的安全性和預(yù)測未來碰撞的可能性方面是至關(guān)重要的,這種接地事件信息應(yīng)該被共享.因此NTSB得出的結(jié)論是:如果鐵路公司與各州DOTs共享平交道口上車輛停駛事件的信息,這將使各州當(dāng)局能夠在其管轄范圍內(nèi)持續(xù)監(jiān)測和評(píng)估平交道口的安全性.因此NTSB建議所有I類鐵路公司實(shí)施一項(xiàng)程序,向相關(guān)的州交通部門提供有關(guān)在平交道口發(fā)生的車輛停運(yùn)事故的信息,但這些事故并未導(dǎo)致他們的鐵路發(fā)生事故

此外為了確保整個(gè)鐵路行業(yè)意識(shí)到與地方當(dāng)局就道口風(fēng)險(xiǎn)和道口維護(hù)工作進(jìn)行協(xié)調(diào)和溝通的重要安全問題,NTSB進(jìn)一步建議美國鐵路協(xié)會(huì)和美國短線和區(qū)域鐵路協(xié)會(huì)將2017年3月7日的情況通知其成員并強(qiáng)調(diào)與當(dāng)?shù)睾椭莞咚俟愤\(yùn)輸機(jī)構(gòu)就鐵路維護(hù)活動(dòng)和道口車輛被卡事件進(jìn)行溝通的重要性

緊急逃生

事故發(fā)生前后都發(fā)生了緊急疏散.根據(jù)各種記錄儀的數(shù)據(jù):在道口的警報(bào)系統(tǒng)啟動(dòng)前,這輛客車在道口上停了很短一段時(shí)間.這發(fā)生在撞車事故發(fā)生的大約29s前.當(dāng)乘客們注意到道口燈和警鈴在工作并看到正在駛來的列車時(shí),他們告訴了司機(jī).司機(jī)打開車門讓他們撤離.目前還不清楚司機(jī)是什么時(shí)候打開車門的,但根據(jù)車上面向車內(nèi)的攝像頭拍攝的視頻(該視頻顯示了撞擊前大約7s的事件,車門已經(jīng)打開,乘客正在疏散)和對(duì)乘客的采訪,車門在事故發(fā)生前開了8s多.6名乘客在撞擊前安全撤離;其中3名乘客的撤離過程被攝像機(jī)拍下.他們在視頻開始前已安全撤離,其中2名乘客在撞擊發(fā)生時(shí)正試圖離開客車而第3名乘客在撞擊發(fā)生前剛剛下車

碰撞前疏散是比留在客車上更安全的選擇但只適用于那些在碰撞發(fā)生前有足夠時(shí)間到達(dá)碰撞區(qū)域安全距離的乘客.所有的乘客都試圖從裝載門撤離,這擠滿了通道出口的通道限制了安全出口的時(shí)間.乘客大多是老年中心的成員,他們的行動(dòng)能力有限再加上從裝載門底部臺(tái)階到地面(至少)22in的距離(而客車被卡在了軌道上)很可能降低了通過裝載門疏散的速度

留在客車上的乘客中沒有人試圖利用后門或應(yīng)急窗作為撞車前的出口,很難確定是否有人在撞車前有時(shí)間從這些備用出口安全撤離

從司機(jī)發(fā)出疏散命令到車撞擊之間的時(shí)間很短.NTSB的結(jié)論是:在事故發(fā)生前的疏散時(shí),由于客車在被列車撞到前短暫地停在道口.而且許多乘客的行動(dòng)能力有限,無論使用哪種出口方式都不太可能有更多的乘客在事故發(fā)生前安全撤離

雖然這輛客車的后部裝有一扇副門但在事故發(fā)生前的疏散過程中沒有人試圖使用這扇門.即使乘客的疏散參數(shù)是最佳的——接近出口點(diǎn),身體狀況良好有足夠的時(shí)間到達(dá)安全區(qū)域等等.他們打開后門的能力將取決于他們意識(shí)到后門的存在并理解如何操作它.由于過道過于擁擠,一些乘客被困在了客車的后部,在碰撞發(fā)生前他們就站在靠近后門的地方但他們告訴調(diào)查人員:他們不知道車門的存在

盡管有爭議的是在列車撞上客車前,后門是否可以安全用于出口,特別是因?yàn)樗牡撞窟吘夒x地面約4ft8in.但這扇門潛在的后灰用途是明確的.列車的撞擊使客車中間部分的通道寬度減少到約8in并導(dǎo)致地板彎曲和撕裂.此外一些受傷的乘客躺在地板上,加上通道寬度減少造成了嚴(yán)重的通道的堵塞,阻止了客車后部的乘客從裝載門出去.急救人員幫助后面的乘客從窗戶逃生但由于許多乘客的行動(dòng)能力有限,需要用背板把一些乘客救出來,從窗戶逃生是一項(xiàng)挑戰(zhàn)

當(dāng)緊急救援人員將車內(nèi)人員從客車中移出時(shí)客車內(nèi)部的后門已經(jīng)無法工作.雖然后門沒有損壞但它的緊急把手已經(jīng)被一名比急救人員更早進(jìn)入客車的路人移走了.最終救援人員切斷了整個(gè)后門以幫助加快逃生過程,如果乘客意識(shí)到后門的存在并能夠在撞擊發(fā)生后立即打開后門使用后門很可能會(huì)減少疏散時(shí)間

雖然后門離地面相當(dāng)遠(yuǎn),讓乘客很難在沒有幫助的情況下從客車上跳下來但這扇門為救援人員提供了一個(gè)容易的逃生入口.然而根據(jù)乘客受傷的證據(jù),如果急救人員能夠更早地疏散后排乘客,受傷的結(jié)果不太可能改變

由于2014年在加州奧蘭發(fā)生的一場客車碰撞事故,造成的損壞和碰撞后的火災(zāi)使乘客難以出口導(dǎo)致他們受傷嚴(yán)重(NTSB 2015年)NTSB建議NHTSA要求新的客車包括一個(gè)備用門作為緊急出口(安全建議H-15-13,被分類為“開放可接受的響應(yīng)”)雖然比洛克西客車的后門沒有被指定為緊急出口,但在一些配置不同的客車上它會(huì)被認(rèn)為是一個(gè)緊急出口.這扇門的設(shè)計(jì)可以讓它用作第二個(gè)出口點(diǎn);然而由于前面所指出的原因,在本例中沒有為此目的使用它

根據(jù)調(diào)查結(jié)果NTSB還建議要求所有客運(yùn)汽車運(yùn)輸公司:(1)向乘客提供出行前的安全信息,至少包括演示所有出口的位置,解釋在緊急情況下如何操作出口并強(qiáng)調(diào)安全帶的重要性(如果有的話)(2)在每個(gè)乘客容易接近的地方放置印刷的說明以幫助逃生和座椅的使用

這個(gè)建議被分類為“開放可接受的響應(yīng)”

在2018年3月關(guān)于該建議的最新函件中FMCSA表示由于客運(yùn)公司運(yùn)營的車輛差異很大,它認(rèn)為安全建議H-15-14不可行;因此,它不打算執(zhí)行必要的規(guī)則制定.然而FMCSA表示它將繼續(xù)建議航空公司自愿向乘客提供與安全相關(guān)的信息.盡管NTSB承認(rèn)在不同類型的乘用車和操作中實(shí)施該建議存在挑戰(zhàn),但我們拒絕接受FMCSA關(guān)于該建議不可行的結(jié)論

本案中的客車司機(jī)確實(shí)向最初一批乘客提供了旅行前安全情況介紹,其中包括對(duì)緊急出口窗戶的說明;但是他沒有提到后門是一種緊急出口ECHO運(yùn)輸公司表示:由于聯(lián)邦法規(guī)不要求司機(jī)在緊急出口時(shí)使用第二道門,該公司沒有培訓(xùn)司機(jī)如何操作后門也沒有告知乘客后門的功能.根據(jù)聯(lián)邦機(jī)動(dòng)車安全標(biāo)準(zhǔn),二級(jí)出口門是允許的,它們被認(rèn)為是某些公共汽車的指定緊急出口.在歐洲銷售的Van Hool客車的門窗配置與比洛西汽車相同;為符合歐盟的要求,后門被認(rèn)為是指定的緊急出口

NTSB的結(jié)論是:在事故后疏散方面,盡管使用后門可能并沒有改善乘客的受傷情況但一場包括演示如何操作后門的旅行前安全簡報(bào)可能使乘客能夠在事故發(fā)生后打開后門,加快事故后的疏散和撤離過程.因此NTSB重申了FMCSA的安全建議H-15-14并將其重新歸類為“開放不可接受響應(yīng)”

調(diào)查結(jié)果

1. (1)汽車客車司機(jī)執(zhí)照或駕駛經(jīng)驗(yàn)(2)培訓(xùn)工程師或列車員執(zhí)照或經(jīng)驗(yàn)(3)汽車司機(jī)手機(jī)分心,物質(zhì)障礙或身體狀況不良(4)列車工程師或列車員分心使用手機(jī)(5)客車的機(jī)械狀況(6)鐵路軌道狀況或者信號(hào)系統(tǒng)運(yùn)行情況(7)天氣

2. 事故緊急應(yīng)對(duì)及時(shí)有效

3.客車司機(jī)決定走一條風(fēng)景優(yōu)美的路線并依靠為商業(yè)車輛導(dǎo)航編制的便攜式全球定位系統(tǒng)裝置,這是合理的

4. 考慮到在通過道口前,客車司機(jī)很可能沒有意識(shí)到北面斜坡的陡峭,他采取了預(yù)防措施,提高了汽車尾部以防止刮擦道口;沒有禁止使用商業(yè)車輛通過道口的標(biāo)志,司機(jī)的決定是合理的

5. 考慮到列車的速度,在事故發(fā)生前客車在軌道上停留的短暫時(shí)間,該地區(qū)的眾多道口以及機(jī)車乘務(wù)員在道口上遇到最終安全通過的車輛的頻率,列車工程師檢測到客車在軌道上的時(shí)間估計(jì)是合理的,他在進(jìn)行緊急制動(dòng)前的反應(yīng)時(shí)間也是可以接受的

6. 鑒于主街道口經(jīng)常發(fā)生接地事故,低地面凈空度警告標(biāo)志,加上缺乏證據(jù)證明低地面凈空度警告標(biāo)志所提供的安全效益,這些標(biāo)志在促進(jìn)平地道口安全方面的成效可能微不足道

7. 交通工程師將受益于明確的指導(dǎo),說明何時(shí)應(yīng)在立交橋安裝車輛禁止通行標(biāo)志

8. 由于2014年2月的軌道維護(hù)工作增加了道口的垂直輪廓導(dǎo)致車輛接地頻率增加,在2017年3月的事故前,主街道口對(duì)某些類型的車輛來說已經(jīng)不安全了好幾年

9. 交通工程師將受益于明確的指導(dǎo),說明一個(gè)道口可能具有的最大垂直輪廓,然后才應(yīng)考慮采取綜合風(fēng)險(xiǎn)緩解方案,包括重建鐵路道口以提高其安全性

10. 如果CSX鐵路公司與比洛克西市和密西西比州運(yùn)輸部就可能影響其管轄范圍內(nèi)立交橋垂直輪廓的鐵路計(jì)劃項(xiàng)目進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào),就會(huì)為他們提供評(píng)估和監(jiān)測車輛接地風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)會(huì)并在必要時(shí)采取主動(dòng)行動(dòng)降低這些風(fēng)險(xiǎn)

11. 盡管CSX鐵路公司和比洛克西市都知道,在2014年初進(jìn)行軌道維護(hù)后,主街道口發(fā)生了多次車輛停運(yùn)事件,但雙方都沒有采取措施減少該道口對(duì)鐵路和公路交通構(gòu)成的安全風(fēng)險(xiǎn)

12. 由于密西西比州交通部有權(quán)關(guān)閉該州的道口,通過加強(qiáng)與當(dāng)?shù)厥姓?dāng)局的溝通提高該部門對(duì)道口安全狀況的認(rèn)識(shí),可能使其能夠優(yōu)先改善密西西比州平交道口并協(xié)助改善道口的安全

13. 如果鐵路公司與州交通部門共享道口上車輛停運(yùn)事件的信息,這將使州當(dāng)局能夠持續(xù)監(jiān)測和評(píng)估其管轄范圍內(nèi)的道口安全

14. 關(guān)于碰撞前疏散,由于客車在與機(jī)車相撞前在道口停留了很短的一段時(shí)間,而且許多乘客的行動(dòng)能力有限,無論使用哪種出口方式都不太可能有更多的乘客在碰撞發(fā)生前安全撤離

15. 在碰撞后疏散方面,雖然使用后門可能不會(huì)改善乘客的受傷情況但一場包括演示如何操作后門的旅行前安全簡報(bào)可能會(huì)使乘客在碰撞后打開后門,加快事后的疏散和撤離過程

可能的原因

NTSB認(rèn)為:密西西比州比洛西市道口事故的可能原因是CSX鐵路公司和比洛西市未能協(xié)調(diào)并采取行動(dòng)改善主街道口的安全.主街道口是一個(gè)高垂直形道口,眾所周知機(jī)動(dòng)車輛經(jīng)常在上面著陸;他們的不作為導(dǎo)致了汽車客車的停運(yùn),隨后被CSX運(yùn)輸公司的貨物列車撞擊.導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是美國聯(lián)邦公路管理局(Federal Highway Administration)在如何降低高垂直輪廓立交橋帶來的風(fēng)險(xiǎn)方面沒有提供足夠的指導(dǎo)

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果NTSB提出了以下新安全建議:

致聯(lián)邦公路管理局:

就《街道及公路統(tǒng)一交通管制裝置手冊》內(nèi)有關(guān)低地面凈空架空道口鳴叫標(biāo)志的指引做法發(fā)出解釋,建議使用其他標(biāo)志例如車輛禁止通行標(biāo)志以解決道口的安全問題.將新的解釋通知國家交通主管部門

制定和建立一套指導(dǎo)措施以解決在何種情況下應(yīng)設(shè)置車輛禁止通行標(biāo)志,以限制進(jìn)入高架立交橋以及應(yīng)適用禁止通行標(biāo)志的車輛種類

將指導(dǎo)做法納入《街道和公路統(tǒng)一交通控制裝置手冊》

在聯(lián)邦鐵路管理局,美國協(xié)會(huì)的協(xié)助下,州高速公路和運(yùn)輸官員協(xié)會(huì)以及美國鐵路工程協(xié)會(huì)和道路養(yǎng)護(hù)協(xié)會(huì)制定具體標(biāo)準(zhǔn),以確定何時(shí)現(xiàn)有的立交橋應(yīng)重建,關(guān)閉或以其他方式.其不安全的垂直剖面帶來的風(fēng)險(xiǎn)得到了全面緩解,將指導(dǎo)納入您的鐵路道口手冊

致聯(lián)邦鐵路管理局:

協(xié)助聯(lián)邦公路管理局制定具體標(biāo)準(zhǔn)以確定何時(shí)應(yīng)重建,關(guān)閉現(xiàn)有的道口或以其他方式全面減輕其不安全的垂直輪廓所構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn)并納入聯(lián)邦公路管理局鐵路道口手冊

致密西西比州運(yùn)輸部:

與當(dāng)?shù)厥姓?dāng)局特別是比洛西市建立溝通渠道,監(jiān)測高等級(jí)道口的安全,特別關(guān)注車輛停駛事件并在必要時(shí)協(xié)助市政當(dāng)局改善高風(fēng)險(xiǎn)高等級(jí)道口的安全

致密西西比州比洛西市:

實(shí)施一項(xiàng)計(jì)劃記錄在道口的車輛擱淺事件并與密西西比州運(yùn)輸部共享這一信息

致美國州公路和運(yùn)輸官員協(xié)會(huì):

協(xié)助聯(lián)邦公路管理局制定具體標(biāo)準(zhǔn)以確定何時(shí)應(yīng)重建,關(guān)閉現(xiàn)有的平交道口或以其他方式全面減輕其不安全的垂直輪廓所構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn)并納入聯(lián)邦公路管理局鐵路道口手冊

美國鐵路工程和道路養(yǎng)護(hù)協(xié)會(huì):協(xié)助聯(lián)邦公路管理局(FHWA)制定具體標(biāo)準(zhǔn),以確定現(xiàn)有的道口道口何時(shí)應(yīng)該重建,關(guān)閉或以其他方式全面減輕其不安全垂直輪廓帶來的風(fēng)險(xiǎn)并將其納入FHWA鐵路-公路道口手冊

致美國鐵路協(xié)會(huì),美國短線和地方鐵路協(xié)會(huì):

通知你的成員3月7日的情況.2017年密西西比州比洛西道口事故并強(qiáng)調(diào)與當(dāng)?shù)睾椭莨愤\(yùn)輸機(jī)構(gòu)溝通的重要性,關(guān)于鐵路維護(hù)活動(dòng)和道口車輛被卡事件

致所有一級(jí)鐵路:

在進(jìn)行任何有可能增加軌道高度的計(jì)劃維護(hù)工作之前實(shí)施一項(xiàng)流程,盡早通知當(dāng)?shù)睾椭萁煌C(jī)構(gòu)并與它們協(xié)調(diào)以負(fù)責(zé)高架道口的公路維護(hù)

實(shí)施一個(gè)程序使有關(guān)車輛在平交道口停運(yùn)但未導(dǎo)致鐵路碰撞的事件信息可向相應(yīng)的州交通部門提供

NTSB也重申并重新分類下列安全建議:

致聯(lián)邦汽車運(yùn)輸安全局:

要求所有客運(yùn)汽車承運(yùn)人(1)為旅客提供旅行前服務(wù),安全信息,包括至少一個(gè)位置的演示所有出口,解釋在緊急情況下如何操作出口并強(qiáng)調(diào)佩戴安全帶的重要性(如果有的話);并且(2)也放置印刷的說明書

在每個(gè)乘客容易到達(dá)的位置,幫助加強(qiáng)出口操作還有安全帶的正確使用

本報(bào)告重申了這一建議并將其重新歸類為“公開不可接受的響應(yīng)”

事故調(diào)查人員

通過時(shí)間:2018年8月7日