近日一篇發(fā)表在《中國循環(huán)雜志》上基于開灤研究的文章《高密度脂蛋白膽固醇對動脈粥樣硬化性心血管疾病及腫瘤發(fā)生風險的影響》[1]指出高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平過高過低都不是好事。

該研究采用前瞻性研究方法，以2006~2007年參加開灤集團職工標準化健康體檢的職工92297人為研究對象。根據(jù)基線HDL-C的五分位水平將人群分為5組，HDL-C<1.23 mmol/L 組（n=17 907），HDL-C 1.23~1.41 mmol/L 組（n=18 535），HDL-C 1.42~1.59 mmol/L 組（n=18 419），HDL-C 1.60~1.83 mmol/L 組（n=18 904），HDL-C ≥ 1.84 mmol/L組（n=18 532）。

隨訪至2014年12月31日，終點事件為發(fā)生ASCVD、腫瘤或者死亡。采用Cox比例風險回歸分析HDL-C與動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）、腫瘤發(fā)生風險的關系。

在平均隨訪7.9年期間，3338例（3.6%）發(fā)生ASCVD，2370例（2.6%）發(fā)生腫瘤。與HDL-C 1.60~1.83 mmol/L組比較，HDL-C<1.23 mmol/L 組增加19%的ASCVD發(fā)生風險（HR=1.19, 95% CI：1.06~1.33），HDL-C ≥ 1.84 mmol/L組增加22%的腫瘤發(fā)生風險（HR= 1.22, 95% CI：1.07~1.38）。

研究顯示，與HDL-C 1.60~1.83 mmol/L的人群比較，HDL-C<1.23 mmol/L者增加19%的ASCVD風險，HDL-C ≥1.84 mmol/L者增加22%的腫瘤風險。

研究者指出，近年來隨著研究的進展，提倡“好 ”膽固醇這一概念是時候丟棄了。

HDL-C水平與全因病死率和心血管病死率之間呈U型曲線關系

在多種心血管事件風險預測模型中，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）常被作為保護性因素，被認為是“好膽固醇”。但隨著越來越多的流行病學研究發(fā)現(xiàn)，HDL-C水平太高，與總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等“壞膽固醇”一樣，也增加心臟病和死亡風險。

JAMA子刊發(fā)表一項前瞻性、多中心的隊列研究[2]，旨在探究高水平HDL-C（>80 mg/dL）與腦卒中患者病死率的相關性。結果發(fā)現(xiàn)，患者HDL-C水平與全因病死率和心血管病死率之間呈U型曲線關系，即HDL-C濃度越高，不良后果的風險程度越高。

當HDL-C處于40~60 mg/dl（1.04~1.55 mmol/L）時不良事件風險較低，低于或高于此水平者全因病死率（HR1.96，p<0.001）與心血管病死率（HR1.71，p=0.02）均增高。尤其HDL-C＞2.08 mmol/L（80 mg/dl）的患者，全因病死率增高了96%，心血管病死率增高了71%。

開灤研究的另一項分析顯示，HDL-C水平與腦卒中險之間的呈U型關系，平均HDL-C水平較低或較高均與缺血性和出血性卒中風險增加[3]。

這些研究均表明，較高的HDL-C水平或增加ASCVD的預后風險。

高密度脂蛋白（HDL）及其亞型與2型糖尿病

高密度脂蛋白是人類體內(nèi)最具異質性和多功能的脂蛋白，有數(shù)百種脂質和超過90種蛋白質。膽固醇方面，總共有10%游離膽固醇和35%膽固醇酯，還不到50%。攜帶著膽固醇的HDL（HDL-C）只是相當于在某個時間點，HDL“列車”上的膽固醇“乘客”總量。這些膽固醇含量不同、顆粒大小不一的高密度脂蛋白在風險預測能力上也表現(xiàn)出差異。

代謝內(nèi)分泌疾病領域權威雜志《Diabetes Obesity & Metabolism》[4]上發(fā)表了一篇研究文章，該研究旨在探討按顆粒大小分類的脂蛋白亞類與2型糖尿病患者全因和腦血管疾病CVD死亡風險之間的關系。

這項研究納入了來自英國生物銀行的6575名2型糖尿病患者。研究人員采用定量核磁共振法測定了14個亞類中的極低、低、中、高密度脂蛋白[極低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)、中密度脂蛋白和高密度脂蛋白(HDL)]顆粒濃度以及每個亞類中的脂質成分。

此外，研究人員采用多變量校正Cox比例風險回歸模型估計對數(shù)轉化脂蛋白亞類每增加一個標準差與死亡風險的風險比(HR)。所有p值均采用錯誤發(fā)現(xiàn)率法進行了調(diào)整。

該研究結果表明，在2型糖尿病患者中，脂蛋白顆粒（尤其是HDL顆粒）與全因死亡率和心血管疾病死亡率之間的關系因顆粒大小而存在顯著差異，這突出了顆粒大小作為脂蛋白指標在死亡率風險區(qū)分中的意義。

高密度脂蛋白（HDL）亞組分與冠心病

HDL主要在肝臟和小腸中合成，根據(jù)密度、大小、所帶電荷數(shù)、所含的脂質、載脂蛋白、酶以及脂質轉運蛋白的數(shù)量與功能的不同可以將其分為不同的亞組分（亞類）。

盡管HDL-C與冠心病的負相關早已被接受，然而HDL顆粒存在著理化和代謝的高度不均一性，使人們有理由推測各亞組分在與冠心病的關系上也存在差異。HDL的不同組分大小與功能有關，小的HDL顆粒增加動脈硬化疾病風險，HDL的心血管保護作用主要由大的HDLC顆粒完成，即冠心?。–HD）風險與總HDL水平無關。研究結果提示，僅僅關注血漿HDL水平不夠，還應進行HDL顆粒大小的分類測定和HDL功能分析[5]。

此外，大量的臨床和流行病學資料業(yè)已表明，HDL2-C比HDL-C、HDL3-C與冠心病更具負相關。HDL2-C、HDL-C／HDL2-C、HDL2-C／HDL3-C已作為冠心病發(fā)病和冠脈狹窄程度的重要預報因子。

在伴有高甘油三酯血癥時，HDL2-C降低尤為明顯。值得一提的是，臨床上HDL-C與冠心病具有負相關，因而HDL-C被認為是“好膽固醇（good cholesterol） ”，這是一種誤解。

HDL中膽固醇本身并無任何特異性，它的水平只是反映其代謝狀況的一種標志，HDL亞組分與冠心病的不同相關性正是其不同的代謝特性決定的[6]。

應用GGE的HDL亞組分和經(jīng)冠脈造影確診的病例-對照分析則進一步表明，冠心病的冠脈狹窄程度和進展與HDL-2b呈負相關，而與HDL-3b呈正相關[6]。因此，HDL的亞組分檢測對于篩選具有中度冠心?。–HD） 危險因素的患者是非常重要的[5]。

參考文獻

[1]關旭敏, 吳壽嶺, 夏云龍,等. 高密度脂蛋白膽固醇對動脈粥樣硬化性心血管疾病及腫瘤發(fā)生風險的影響[J]. 中國循環(huán)雜志, 2023,38(7): 711-716. DOI:
10.3969/j.issn.1000-3614.2023.07.004

[2] Liu C，Dhindsa D，Almuwaqqat Z，et al.Association Between High-Density Lipoprotein Cholesterol Levels and Adverse Cardiovascular Outcomes in High-risk Populations[J].JAMA Cardiol，Published online May 18，2022.

[3] Haibin Li.et al.U-Shaped Relationship of High-Density Lipoprotein Cholesterol and Incidence of Total，Ischemic and Hemorrhagic Stroke：A Prospective Cohort Study.[J].Stroke，2022，53（5）:1624-1632.

[4]Li R,Chen JX,Lu Q,et al.Associations of lipoprotein subclasses with risk of all-cause and cardiovascular disease mortality in individuals with type 2 diabetes: A prospective cohort study.[J].Diabetes Obes Metab,1970.

[5]張凌燕,王綠婭,藺潔.脂蛋白亞組分型技術進展及其在脂代謝異常檢測中的應用[J].心肺血管病雜志, 2013, 32(005)
:652-654.DOI:10.3969/j.issn.1007-5062.2013.05.032.

[6]涂德軍,李小敏.高密度脂蛋白亞組分的研究進展.現(xiàn)代診斷與治療1997July 8（4）