原發(fā)性高血壓（高血壓?。?gt;95%；繼發(fā)性高血壓<5%；

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

非藥物狀態(tài)下、非同日≥2次測(cè)量的平均值作為依據(jù)；

正常血壓<120/80 mmHg、高血壓前期120-140/80-90 mmHg；單純收縮期高血壓收縮壓>140mmHg 舒張壓<90mmHg、老年性高血壓 年齡>60；

1級(jí)高血壓140-160/90-100 mmHg；

2級(jí)高血壓160-180/100-110 mmHg；

3級(jí)高血壓>180/>110 mmHg；

危險(xiǎn)因素：

??? 超重（BMI>24為超重、>28為肥胖，腰圍男性>85cm、女性>80cm）、高鹽飲食、中度以上飲酒

血壓的調(diào)節(jié)機(jī)制：

一般規(guī)律：

平均動(dòng)脈壓=心排血量×外周阻力；

CO-血容量增加、心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)；

外周阻力-血管壁結(jié)構(gòu)的改變、血管舒縮狀態(tài)；

急性調(diào)節(jié)通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)；慢性調(diào)節(jié)通過(guò)RAS（腎素-血管緊張素-醛固酮）

RAS系統(tǒng)：

腎素使血管緊張素原變?yōu)檠芫o張素Ⅰ，后者被ACE轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ；

ATⅡ可以直接收縮動(dòng)脈壁平滑肌（外周阻力升高）；刺激醛固酮分泌導(dǎo)致水鈉潴流（血容量增加）；促進(jìn)去甲腎上腺素的分泌；遠(yuǎn)期效應(yīng)導(dǎo)致心室重塑；

血容量減少、腎臟低灌注可以導(dǎo)致RAS系統(tǒng)激活；

交感神經(jīng)興奮：

??? 直接興奮β受體增加心肌收縮力提高CO、α受體收縮外周血管（移緩救急）；也可以促進(jìn)腎素的分泌；

高血壓時(shí)靶器官的損害：

血管：

血管重構(gòu)-小動(dòng)脈玻璃樣變、中層平滑肌增殖、管腔狹窄；

促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化；

心臟：

高血壓心臟病-左心室肥厚擴(kuò)大，最終可導(dǎo)致左心衰；

腎：

入球動(dòng)脈硬化，腎實(shí)質(zhì)缺血；高灌注、高濾過(guò)可導(dǎo)致腎小球硬化；

RBC和蛋白很少，貧血出現(xiàn)晚，雙腎縮小，先出現(xiàn)小管功能異常；

腦：

腦血管意外是高血壓導(dǎo)致的最常見(jiàn)致死原因

急性高血壓導(dǎo)致腦小血管痙攣，高血壓腦病；

長(zhǎng)期高血壓腔隙性梗死、腦出血、腦血栓；

眼：

??? 視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化，視網(wǎng)膜出血、滲出、視乳頭水腫；

輔助檢查：

心臟- CXR左室增大主動(dòng)脈弓延長(zhǎng)、EKG左室肥厚勞損、echo；

腎-尿常規(guī)、尿沉渣、血常規(guī)貧血、肌酐、肌酐清除率、腎臟BUS腎縮??；

腦-頭顱CT、MRI診斷腦卒中；

眼-眼底鏡檢查，Ⅰ視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng)；Ⅱ視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈交叉壓迫；Ⅲ眼底出血、棉絮樣滲出；Ⅳ視神經(jīng)乳頭水腫；

血管-頸動(dòng)脈彩超；

危險(xiǎn)因素（三全）-CHO、TG、LDL、血糖、血尿酸、HsCRP升高，HDL降低；

動(dòng)態(tài)血壓-24h平均<130/80mmHg，白天<135/85mmHg、夜間<125/75mmHg；

高血壓病危險(xiǎn)度分層：

高血壓分級(jí)-見(jiàn)前

危險(xiǎn)因素->60歲、男性或絕經(jīng)后女性、吸煙、高血脂、糖尿病、心血管疾病家族史

靶器官損害-心、腎、腦、眼、血管；

特殊表現(xiàn)的高血壓：

惡性高血壓：

腎小動(dòng)脈纖維素樣壞死是特征；中青年多見(jiàn)，發(fā)病急驟，舒張壓多高于130mmHg，進(jìn)展迅速；靶器官損害重，眼底出血、乳頭水腫、腎功能損害嚴(yán)重；

高血壓危象：高血壓急癥和亞急癥

高血壓急癥-血壓嚴(yán)重升高（>180/120mmHg）伴進(jìn)行性靶器官功能不全，高血壓腦病、顱內(nèi)出血、AMI、急性左心衰、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；不伴有靶器官損害的為高血壓亞急癥；

高血壓腦?。?br> ??? 急劇上升的過(guò)高的血壓突破了腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制，腦灌注增加導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高；血壓控制后迅速緩解；頭痛、頭暈、意識(shí)障礙、抽搐、昏迷；

老年人高血壓：

??? >60歲而符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；

收縮壓升高為主，舒張壓正常，脈壓增加；并發(fā)癥更多見(jiàn)；血壓波動(dòng)大，容易出現(xiàn)體位性低血壓；

難治性高血壓：

改善生活方式+3種藥物治療3月仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)范圍；

治療依從性差、未改善生活方式、容量負(fù)荷大、使用升壓藥物、有繼發(fā)因素；

診斷思路：

是原發(fā)性還是繼發(fā)性；

原發(fā)性-評(píng)價(jià)血壓水平、危險(xiǎn)因素、檢查靶器官受損情況，進(jìn)行危險(xiǎn)度分層；

繼發(fā)性-尋找原發(fā)病以對(duì)因治療；

常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓：

??? 40歲以下發(fā)生高血壓者要認(rèn)真鑒別；

腎臟病變：腎實(shí)質(zhì)性高血壓/腎血管性高血壓

急性腎小球腎炎-多見(jiàn)于青少年、前驅(qū)上呼吸道感染史、血尿、蛋白尿、水腫、一過(guò)性腎功能不全、補(bǔ)體一過(guò)性降低；

慢性腎小球腎炎與高血壓腎損害的鑒別比較困難：

腎血管狹窄-進(jìn)展迅速的高血壓、藥物治療無(wú)效應(yīng)考慮本??；上腹部可聞及血管雜音、腎動(dòng)脈造影可明確診斷；

內(nèi)分泌疾?。?/span>

嗜鉻細(xì)胞瘤-間斷或持續(xù)分泌兒茶酚胺類物質(zhì)，血壓波動(dòng)明顯，伴有心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白，一般降壓藥無(wú)效；血壓增高時(shí)測(cè)定血液中兒茶酚胺；

原發(fā)性醛固酮增多癥-高血壓和頑固性低血鉀，伴有高血鈉；肌無(wú)力、周期性麻痹、煩渴；螺內(nèi)酯可使血壓降低、血鉀升高；

庫(kù)興綜合征-滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、多毛、血糖高；

其他：

藥物-口服避孕藥、激素；

血管疾病-大動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈縮窄等；

治療：

治療原則：

治療目的是降低長(zhǎng)期心血管疾病發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)，控制血壓+治療所有可逆的危險(xiǎn)因素；一般患者要控制在140/90mmHg；糖尿病、冠心病患者控制在130/80mmHg；慢性腎小球腎炎患者尿蛋白<1g/d控制在130/80mmHg；尿蛋白>1g/d 控制在125/75mmHg；

一旦開(kāi)始治療就要長(zhǎng)期用藥，停藥容易導(dǎo)致血壓復(fù)升；推薦長(zhǎng)作用制劑，每日服用一次，提高依從性、降低血壓波動(dòng)；

改善生過(guò)方式適于所有患者-控制體重、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、每日鹽<6g、戒煙戒酒、多吃水果蔬菜、減少脂肪攝入；

藥物選用原則：

利尿劑-用于心衰、腎功能不全、老年高血壓、單純收縮期高血壓，可能導(dǎo)致痛風(fēng)和高鉀；

β阻滯劑-用于心衰、冠心病，2-3度AVB、哮喘、COPD不用、糖脂異常；

α阻滯劑-用于前列腺增生、血脂高者，可能出現(xiàn)體位性低血壓；

CCB（硝苯地平）-心絞痛（心梗不用）、老年高血壓、單純收縮期高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化，可能導(dǎo)致心律增快；

CCB（維拉帕米）-心絞痛、室上速、動(dòng)脈粥樣硬化，心衰和2-3度AVB不用；

ACEI/ARB-心衰、AMI、蛋白尿，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀、Cr>4mg/dl；

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常用降壓藥組合：

ACEI+β受體阻滯劑

利尿劑+β受體阻滯劑；

利尿劑+ACEI（一個(gè)排鉀一個(gè)保鉀）；

利尿劑+ACEI+β受體阻滯劑

硝苯地平類+β受體阻滯劑（一個(gè)提高心率一個(gè)降低心率）；

α受體阻滯劑+β受體阻滯劑

鈣拮抗劑+ACEI（都能保護(hù)腎）；

利尿劑：

尤其適于心衰患者、老年單純收縮期高血壓；

噻嗪類最常用（雙氫）-可單獨(dú)用于輕度高血壓病患者，與其他藥物合用可以增強(qiáng)效果；可以降低腎小球?yàn)V過(guò)率，不宜用于腎功能不全患者；長(zhǎng)期服用可能導(dǎo)致糖脂代謝異常、高尿酸血癥；

袢利尿劑-對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率影響小，可用于腎功能不全的患者；

保鉀利尿劑-不能與ACEI合用，腎功能不全不能用；

β受體阻滯劑：

雖然使α受體收縮血管的作用相對(duì)增加，但CO降低，起到降壓作用；

尤其適用于心率快、伴有心絞痛、心急梗死的患者；

不能與非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米）合用；不用于心衰、傳導(dǎo)阻滯、哮喘、糖脂代謝異常；

α受體阻滯劑：

一般不用酚妥拉明（非選擇性），使用選擇性α1受體拮抗劑（哌唑嗪）；

副作用是體位性低血壓；

不影響糖脂代謝是其優(yōu)點(diǎn)；適于糖尿病和高脂血癥的患者；

鈣拮抗劑：

引起廣泛的血管擴(kuò)張和對(duì)刺激收縮反應(yīng)性的降低，擴(kuò)張冠脈，抗血小板作用；

理論上應(yīng)該是抑制心臟收縮、減慢心率、降低心臟耗氧；但是心率減慢僅見(jiàn)于維拉帕米類藥物，硝苯地平由于血管擴(kuò)張導(dǎo)致反射性心率提高；

尤其適用于老年人高血壓

維拉帕米、地爾硫卓不能用于心衰、傳導(dǎo)阻滯的患者、不與B阻滯劑合用；

二氫吡啶類（硝苯地平）反射性提高心率，但控釋片此副作用減少，可以長(zhǎng)期使用了；

ACEI：

??? 減少A2產(chǎn)生，減少血管收縮；減少醛固酮產(chǎn)生，減少水鈉潴流；增加心、腎、腦的血流量、逆轉(zhuǎn)心室重塑；減少內(nèi)在交感神經(jīng)興奮；

??? 適于心衰、心梗、糖尿病、腎病的患者；

??? 腎動(dòng)脈狹窄、Cr>3mg/dl、高血鉀、妊娠（致畸作用）時(shí)禁用；

ARB：

??? 適應(yīng)癥同ACEI但是沒(méi)有咳嗽的副作用；

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高血壓急癥的治療：

靜脈給藥，1h內(nèi)MBP降低25%，2-6h內(nèi)控制在160/110mmhg，48h內(nèi)控制在正常范圍，腦梗不需降壓、主動(dòng)脈夾層SBP迅速降到100mmHg；

硝普納-直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，快速降壓，停止給藥后作用立即消失；不能超過(guò)48h，長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致硫氰酸中毒；

硝酸甘油-擴(kuò)張小靜脈，減少回心血量；

硝苯地平-擴(kuò)張外周動(dòng)脈；現(xiàn)在新規(guī)定不能含服治療急性高血壓；

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出現(xiàn)靶器官損害的就是極高危，出現(xiàn)危險(xiǎn)因素的就是中?；蚋呶＃?個(gè)危險(xiǎn)因素就是高危了）；