以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2020年12月23日,當(dāng)?shù)貢r(shí)間上午6:55左右,堪薩斯城南方鐵路公司(KCS)L-CO302-22次貨物列車的列車長(zhǎng)在密西西比州圖珀洛的圖珀洛站被列車撞擊死亡.事故發(fā)生在KCS阿蒂西亞鐵路分局管內(nèi)MP 278.0處的1道上.事故發(fā)生時(shí)列車由3臺(tái)機(jī)車與22輛貨車組成.事故發(fā)生時(shí)天空晴朗,氣溫44℉,從南方吹來微風(fēng)

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2020年12月22日晚23:00,乘務(wù)組在密西西比州阿提西亞的KCS阿蒂西亞站報(bào)到并被分配到向北開往密西西比州薩爾蒂略的KCS LCO309-22次貨物列車上.列車到達(dá)后機(jī)組人員遇到了KCS南行的LCO302-22次貨物列車,該列車由KCS的科林斯站發(fā)車,然后北上的機(jī)組人員被分配操作南下的列車LCO302-22次

在到達(dá)鐵路站場(chǎng)北端后,工作人員將機(jī)后3-46位貨車分離并固定在1道上,留下2輛貨車與機(jī)車相連.隨后工作人員前往特佩羅站的南端,在那里他們將剩余的2輛貨車分開并將其固定在2道上.機(jī)組人員隨后從1道上移走了22輛貨車.事故發(fā)生在1道上

由一名機(jī)車乘務(wù)員和一名列車長(zhǎng)組成的工作人員駕駛列車從2道到1道,掛22輛貨車.在掛好22輛貨車后,列車長(zhǎng)爬上牽引車廂的東北角指揮列車運(yùn)行.然后他用他的便攜式收音機(jī)指示機(jī)車乘務(wù)員將列車沿著干線向北推進(jìn),這條干線有40輛貨車,與其他車輛相連,再將列車移動(dòng)了大約15輛貨車的長(zhǎng)度后,沒有得到列車長(zhǎng)額外指示的機(jī)車乘務(wù)員根據(jù)無線電聯(lián)系的通用操作規(guī)則(GCOR)應(yīng)用了獨(dú)立制動(dòng)以降低列車速度并準(zhǔn)備停車.列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示,機(jī)車乘務(wù)員在制動(dòng)前保持了9-10mph的平均速度.當(dāng)列車開始減速時(shí),列車長(zhǎng)報(bào)告說列車從掛車到最近的車輛有10輛車的長(zhǎng)度.在接受NTSB調(diào)查人員的采訪時(shí),這名機(jī)車乘務(wù)員表示,考慮到列車行駛的距離,列車長(zhǎng)報(bào)告的距離比他預(yù)期的要短.機(jī)車乘務(wù)員說他提高了機(jī)車的獨(dú)立制動(dòng)速率,列車的速度在大約3s內(nèi)從9mph下降到6mph

在獨(dú)立制動(dòng)時(shí),機(jī)車減速產(chǎn)生的能量通過機(jī)械車鉤向下傳遞,這種效應(yīng)稱為松弛作用因?yàn)槊枯v車的車鉤間有一個(gè)松弛(一個(gè)小的分離)每輛車間有一個(gè)延遲,當(dāng)它開始減速和當(dāng)它停止能量脈沖到達(dá)最后一節(jié)車廂時(shí),列車的其余部分已經(jīng)減速了一段與列車總松弛量成比例的距離.這種傳輸?shù)哪芰炕蛩沙谧饔媒?jīng)常導(dǎo)致突然的能量脈沖

當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員準(zhǔn)備讓列車與靜止的車廂連掛時(shí),一名在該地區(qū)工作的KCS乘務(wù)員從列車長(zhǎng)的收音機(jī)里聽到了一陣騷動(dòng).KCS的員工和機(jī)車乘務(wù)員都聽到了失真的通信,然后列車長(zhǎng)通過無線電說他受傷了.通話結(jié)束時(shí),機(jī)車乘務(wù)員已停車了.KCS的員工迅速撥打了911報(bào)警電話,圖珀洛消防部門的救援人員在10min內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)將列車長(zhǎng)送往北密西西比醫(yī)療中心,但列車長(zhǎng)終因傷勢(shì)過重于當(dāng)日上午搶救無效死亡

人員信息

該列車長(zhǎng)于2010年9月27日被KCS聘為列車長(zhǎng).他獲得了KCS的鐵路機(jī)車車輛駕駛證和列車長(zhǎng)證書.他的的培訓(xùn)記錄顯示,KCS列車長(zhǎng)資格是當(dāng)前的.事故發(fā)生時(shí)列車長(zhǎng)正在阿蒂西亞站的編外名單上工作(編外人員名單是指當(dāng)加班車運(yùn)行時(shí),當(dāng)正常工作人員沒有足夠的休息時(shí)間才能合法返回工作崗位時(shí)或當(dāng)正常工作人員需要替補(bǔ)人員時(shí)可能被分配到訓(xùn)練人員名單)

根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定,對(duì)列車長(zhǎng)依法進(jìn)行了事故后酒精和其他藥物的毒理學(xué)測(cè)試所有測(cè)試物質(zhì)的結(jié)果均為陰性.密西西比州法醫(yī)辦公室的尸檢報(bào)告確定列車長(zhǎng)的死因是鈍器外傷

列車長(zhǎng)的乘坐位置

列車長(zhǎng)扒乘的是一輛DOT-111型罐車.車輛配備了一個(gè)腳蹬和垂直把手

NTSB的調(diào)查人員無法確定列車員在列車東北角行駛時(shí)的姿勢(shì),包括他如何使用扶手和腳鐙以及他是否保持了三個(gè)接觸點(diǎn)在調(diào)查期間接受采訪的KCS員工都沒有目睹事故的發(fā)生,列車前后的機(jī)車圖像記錄儀也沒有看到列車長(zhǎng)

操作原則

KCS的列車運(yùn)行規(guī)則在KCS安全規(guī)則和GCOR中概述.下面將討論在列車長(zhǎng)死亡時(shí)生效的與扒乘設(shè)備和推進(jìn)作業(yè)運(yùn)動(dòng)期間無線電通信相關(guān)的安全規(guī)則

KCS扒乘設(shè)備安全規(guī)則

KCS的安全規(guī)則GS-9規(guī)定了乘坐移動(dòng)的列車設(shè)備的條件,包括坦克車該規(guī)定在一定程度上要求人員扒乘設(shè)備時(shí)面朝移動(dòng)方向,與設(shè)備保持三點(diǎn)接觸并掛好安全帶防止動(dòng)作松弛.不能在車廂間跳躍,嚴(yán)禁飛乘飛降

無線電使用操作規(guī)則通則

列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員間的通信是由GCOR 5.3.7規(guī)定的,它規(guī)定了推動(dòng)運(yùn)動(dòng)的無線電通信必須指定運(yùn)動(dòng)的方向和距離.在沒有進(jìn)一步指示(通信)的情況下移動(dòng)必須在上次通信中指定的一半距離內(nèi)停止

原因分析

事故發(fā)生的那天早上,列車長(zhǎng)坐在干線列車的東側(cè)但這次調(diào)查無法確定列車長(zhǎng)的位置也無法確定他是否保持了三點(diǎn)接觸.這一運(yùn)動(dòng)發(fā)生在直線上,當(dāng)時(shí)列車正在進(jìn)行換擋操作,正在推進(jìn)作業(yè).列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:在這一過程中機(jī)車乘務(wù)員在大約3s內(nèi)將列車的速度降低了約3mph.這種速度降低是在正常的操作動(dòng)作切換操作但它可能造成懈怠的行動(dòng).如上所述,獨(dú)立制動(dòng)產(chǎn)生的松弛作用可以累積,因?yàn)槊枯v貨車通過車鉤傳輸運(yùn)動(dòng)和能量,隨著距離機(jī)車的增加而增加.當(dāng)機(jī)車推動(dòng)車列時(shí),僅使用機(jī)車制動(dòng)器降低了速度,這種力在整個(gè)列車中造成了松弛作用最終影響到列車長(zhǎng)乘坐的前車

列車長(zhǎng)可能在操作手持對(duì)講機(jī)時(shí)抓住了一個(gè)垂直的手柄并且在準(zhǔn)備連接時(shí)可能處于一個(gè)不穩(wěn)定的位置.如果意外地出現(xiàn)松弛動(dòng)作,列車長(zhǎng)很可能會(huì)掉到行進(jìn)中的列車軌道上

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB確定,2020年12月23日堪薩斯城南方鐵路公司一名列車長(zhǎng)意外死亡的原因是:在調(diào)車作業(yè)操作期間扒乘的列車在不穩(wěn)定的位置上經(jīng)歷了意外的懈怠動(dòng)作,從車輛上墜落而死

整改措施

事故后行動(dòng)

2020年12月23日,KCS向其員工發(fā)布了安全警報(bào),GCOR關(guān)鍵規(guī)則有關(guān)安全開關(guān)操作和需要態(tài)勢(shì)感知.該警告指示主管在安全簡(jiǎn)報(bào)或與每位員工接觸時(shí)徹底審查關(guān)鍵規(guī)則,強(qiáng)調(diào)合規(guī)和保持態(tài)勢(shì)感知的重要性

后記

美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)(NTSB)是一個(gè)獨(dú)立的聯(lián)邦機(jī)構(gòu),致力于促進(jìn)航空,鐵路,公路,海運(yùn)和管道安全.該機(jī)構(gòu)成立于1967年,由國(guó)會(huì)通過1974年《獨(dú)立安全委員會(huì)法》授權(quán)負(fù)責(zé)調(diào)查交通事故,確定事故的可能原因,發(fā)布安全建議,研究交通安全問題并評(píng)估與交通有關(guān)的政府機(jī)構(gòu)的安全有效性.NTSB通過事故報(bào)告,安全研究,特別調(diào)查報(bào)告.安全建議和統(tǒng)計(jì)審查公開其行動(dòng)和決定

NTSB不會(huì)為事故或事件指定過失或責(zé)任;相反,正如NTSB規(guī)定的那樣:“事故/事件調(diào)查是事實(shí)調(diào)查程序沒有正式問題也沒有敵對(duì)方……且不是為了確定任何人的權(quán)利或責(zé)任而進(jìn)行的”(《聯(lián)邦法規(guī)》第49篇第831.4節(jié))過失或法律責(zé)任的認(rèn)定與NTSB通過調(diào)查事故和事件并發(fā)布安全建議來改善運(yùn)輸安全的法定任務(wù)無關(guān).此外法定語言禁止將NTSB報(bào)告中與事故有關(guān)的任何部分納入證據(jù)或用于因報(bào)告中提到的事項(xiàng)而造成損害的民事訴訟(美國(guó)法典第49篇第1154(b)條)

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