觀察和分析胸部X線平片，首先要判斷是正常還是異常胸片，因此要了解胸部X線平片的正常表現(xiàn)。
一張正常的胸片應(yīng)該具有如下描述的情形：“胸廓對(duì)稱，兩側(cè)肋骨肋間隙正常；兩肺紋理清晰，未見明顯實(shí)質(zhì)性浸潤(rùn)；兩側(cè)肺門縱膈未見明顯異常；心臟大小形態(tài)在正常范圍；膈肌平滑，雙側(cè)肋膈角銳利。”

胸廓常見標(biāo)志性器官的X線識(shí)別
胸廓由骨骼和軟組織組成，骨骼則主要是胸椎、兩側(cè)肋骨、胸骨、鎖骨和肩胛骨等；軟組織主要是乳腺、乳頭、胸大肌等。對(duì)于這些基本結(jié)構(gòu)的形態(tài)觀察，是正確閱讀X線片的基礎(chǔ)。

胸 椎?

正位胸片上，胸椎和縱膈重疊。投照條件比較合適時(shí)，第1～4胸椎能夠清晰識(shí)別，其余胸椎僅隱約可見。
鎖 骨?

兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)與胸部正中線等距，故可作為正位胸片投照位置是否端正的標(biāo)準(zhǔn)。

肋 骨?

一根肋骨在正位胸片上投影的前后端并不在同一水平。
為了便于描述，肋骨被人為的分為后段（后肋）和前段（前肋）兩個(gè)部分。
后段通常是肋骨從胸椎到肺野外緣的投影，走行大致水平或略向外下傾斜。
前段從肺野邊緣起向內(nèi)下呈比較大角度的斜向走行，越是接近第11、12肋的肋骨，其前段向下傾斜的角度越大。

肩胛骨?

如果投照時(shí)體位標(biāo)準(zhǔn)，上肢內(nèi)旋充分，則肩胛骨應(yīng)當(dāng)位于肺野之外。否則肩胛骨將重疊于上肺野偏外的區(qū)域，呈與胸壁平行的條帶狀高密度影。此時(shí)可能會(huì)被誤認(rèn)為是肺內(nèi)病變。
仔細(xì)觀察可見肩胛骨影從肺內(nèi)向肺外延伸，即可與肺內(nèi)病變區(qū)別。

女性乳腺?

女性乳腺相對(duì)胸部其他軟組織較厚，因此在胸部正位X線平片上可以顯示，通常重疊在兩肺下野導(dǎo)致其密度增高，易被誤認(rèn)為肺內(nèi)實(shí)變或肺內(nèi)炎癥。

鑒別：①兩側(cè)乳腺常規(guī)比較對(duì)稱，所以在正位胸片上，乳腺重疊導(dǎo)致的兩肺下野的密度增高也是比較對(duì)稱的。而兩肺下野均有病變且有分布比較對(duì)稱的病理情況是比較少見的。②乳腺影的下緣清晰銳利且呈半圓形，向外與腋部皮膚連續(xù)。而肺內(nèi)的病變不會(huì)延續(xù)到兩肺以外。

乳 頭?

乳頭有可能會(huì)在正位胸片的兩肺下野形成直徑約1cm的小圓形投影，年齡偏大的婦女更容易出現(xiàn)這種情況。

乳頭影須和肺內(nèi)小結(jié)節(jié)病灶鑒別，方法是：①雙側(cè)乳頭的投影的位置通常相對(duì)比較固定，多位于兩肺下野第5、6前肋處附近。②其位置和大小往往兩側(cè)比較對(duì)稱。如果不易和肺內(nèi)病灶區(qū)別，透視下轉(zhuǎn)動(dòng)患者體位即可與肺野分開，或采取進(jìn)一步檢查的措施。

肺結(jié)構(gòu)的識(shí)別

肺野
肺野是X線平片的專有名詞，指含有空氣的兩肺在胸部X線平片上的投影。
正常情況下，兩肺內(nèi)充滿空氣，空氣的密度遠(yuǎn)低于普遍軟組織，故X線經(jīng)過肺組織時(shí)衰減較少，因此在X線平片上通常是“黑色”或“深色”的區(qū)域，也可以說是透明區(qū)或透亮區(qū)。
胸部其他組織，如骨骼、心臟大血管等結(jié)構(gòu)因?yàn)樗pX線較多，在X線平片上為“白色”或“淺灰色”區(qū)域。
由此可見，雙肺和骨骼、心臟大血管等形成了良好的對(duì)比，這種對(duì)比是正常人體就具有的，不是用人為手段形成的，稱為天然對(duì)比。
為了便于說明肺內(nèi)病變的位置，目前通用的方法是人為將肺野分區(qū)(圖7)，即一側(cè)肺野縱行3等分，稱為內(nèi)、中、外帶。又分別通過第2、4肋骨前端下緣畫一水平線，將肺野分為上、中、下3野。

肺門
胸部X線平片所指的肺門即肺動(dòng)靜脈及氣管等進(jìn)出肺的部位的諸結(jié)構(gòu)的投影，當(dāng)然，左、右肺分別有各自的肺門(圖8)。

右肺門上下部分形成一鈍角叫右肺門角(圖9)，右肺門處病理組織的出現(xiàn)可以導(dǎo)致右肺門角消失。右肺門下半部分主要是右下肺動(dòng)脈干(圖10)。

肺紋理

肺動(dòng)靜脈自肺門開始逐級(jí)向肺內(nèi)分支，在胸部X線平片上形成自肺門向肺野外圍分布的，逐漸變細(xì)的樹枝狀影像叫肺紋理。正常情況雙肺下野肺紋理較肺上野明顯，肺野內(nèi)帶肺紋理明顯，外帶肺紋理很細(xì)幾乎難以辨認(rèn)。右肺下野內(nèi)帶不像左肺下野內(nèi)帶那樣有心臟的遮擋，故肺紋理尤其明顯，有時(shí)甚至?xí)徽`認(rèn)為病變，但仔細(xì)觀察，仍可分辨出正常走行的肺紋理。

肺葉和肺段

在解剖結(jié)構(gòu)上，肺葉由葉間裂胸膜自然分隔而成，左肺由斜裂分為上、下2個(gè)葉，右肺由水平裂(橫裂)和斜裂分上、中、下3個(gè)葉。
胸部X線平片中，葉間裂胸膜和X線方向平行時(shí)可以顯影，呈細(xì)線狀。其中，正位胸片常可以看到右肺水平裂(圖11)。

正位胸片上無(wú)法看到兩肺斜裂。
側(cè)位胸片?？梢妰煞蔚男绷?圖12)。側(cè)位片也可見水平裂(圖12)，起自斜裂中點(diǎn)附近，向前水平或稍向下達(dá)前胸壁。

通過正側(cè)位胸片結(jié)合觀察，可以大體判斷兩肺各葉的位置，能將肺內(nèi)病變定位到肺葉。各肺葉可進(jìn)一步分為肺段，肺段間無(wú)胸膜作為區(qū)分，X線平片不能顯示肺段的界限，因此只能通過其解剖位置在胸片上的投影位置進(jìn)行大致推斷。

氣管和支氣管
氣管起于環(huán)狀軟骨下緣，相當(dāng)于C6～7水平。在T5～6水平分為左、右主支氣管。
氣管大致居于縱隔中央，左右主支氣管之間的夾角一般為60°～85°，正常情況一般≤90°。
其中，右側(cè)主支氣管和中線的夾角一般為20°～30°，左側(cè)主支氣管和中線的夾角一般為40°～55°。
氣管及左、右主支氣管因管腔內(nèi)氣體的存在，與縱隔內(nèi)其他軟組織形成對(duì)比，可以大致顯示管腔情況。
左右主支氣管進(jìn)一步分支為兩肺各葉、段的支氣管，它們?cè)谛夭科狡贤ǔｏ@示不清。見圖13。

縱 隔
縱隔位于胸骨之后、胸椎之前，是兩肺之間各結(jié)構(gòu)的總稱。
主要指心臟和大血管結(jié)構(gòu)，還包括氣管、食管、淋巴組織、胸腺、神經(jīng)、脂肪等。
除了氣管因其內(nèi)有氣體而能分辨外，其余內(nèi)部結(jié)構(gòu)在X線平片上不能分辨。

側(cè)位胸片上縱隔的分區(qū)　?
縱隔分區(qū)屬于人為分區(qū)，除了為描述病變位置方便外，還對(duì)病變，尤其是腫瘤及腫瘤樣病變的定性診斷有重要意義，主要是因?yàn)檫@些病變?cè)诳v隔內(nèi)多有特定的好發(fā)部位。
縱隔分區(qū)一般都是在側(cè)位胸片上進(jìn)行，分區(qū)的方法有多種，比較常用的是九分區(qū)法，即縱行畫線(圖14)將縱隔分為前、中、后縱隔。
其中氣管、升主動(dòng)脈、心臟之前的區(qū)域?yàn)榍翱v隔；
食管及食管以后、胸椎區(qū)域?qū)儆诤罂v隔；
前、后縱隔之間為中縱隔，主要包括心臟和大血管、氣管、肺門等。橫向上(圖15)分別自T4、T8下緣水平畫水平線，可將縱隔分為上、中、下縱隔。

正位胸片上的縱隔　?
正常正位胸片上除心臟偏左外，基本處于居中的位置。
右上縱隔邊緣主要由上腔靜脈構(gòu)成
左上縱隔邊緣主要是主動(dòng)脈弓(也可稱為主動(dòng)脈球、主動(dòng)脈結(jié))和左鎖骨下動(dòng)脈起始段(圖16)。
中下縱隔邊緣主要是心臟投影。

橫 膈
橫膈分隔胸、腹腔，呈圓頂狀。
通常左側(cè)橫膈略低，右側(cè)橫膈略高，相差約1～2 cm。
正位胸片上橫膈(圖17)內(nèi)側(cè)與心臟形成心膈角，外側(cè)與胸壁形成肋骨角。
正常情況下，肋膈角是銳利的銳角。側(cè)位胸片上(圖18)，橫膈與前、后胸壁間分別形成前、后肋膈角。后肋膈角通常也是銳角，其位置在站立位為全肺最低處。

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