溶血的鑒別診斷

溶血指RBC提前遭到破壞，溶血未必導致貧血，與骨髓的代償能力有關；溶血也未必黃疸，與肝細胞處理膽紅素的能力有關；

溶血性貧血的發(fā)病原因：

紅細胞內(nèi)部異常：

細胞膜異常-遺傳性球形紅細胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（后天獲得的）

酶異常-G6PD缺乏、丙酮酸激酶PK缺乏；

血紅蛋白異常-肽鏈量的異常（地中海貧血）、肽鏈質(zhì)的異常（HbS）

紅細胞外部因素：

機械物理因素-金屬瓣膜、微血管病性溶血性貧血；

化學因素-蛇毒

感染因素-瘧疾

自身免疫因素-新生兒溶貧、血型不符的輸血、自身免疫性溶血性貧血（溫抗體、冷抗體型）、藥物性免疫性溶血性貧血；

溶血的臨床表現(xiàn)：

急性溶血-主要見于異型輸血；發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、腰背痛、血紅蛋白尿、急性腎衰、頭痛、嘔吐；

慢性溶血-貧血、黃疸、肝脾腫大；并發(fā)膽石癥、肝功能損害；

輔助檢查：核素檢查紅細胞壽命縮短是最可靠指標

提示紅細胞破壞：

高膽紅素血癥-間膽為主(<5mg/dl)、尿膽原和糞膽原增加；

血清LDH升高；

血紅蛋白血癥-常見于急性血管內(nèi)溶血>5mg/dl；

血清結合珠蛋白降低-<50mg/dl，溶血停止3-4天后才恢復

血紅蛋白尿-尿潛血(+)；

含鐵血黃素尿-ROUS試驗陽性,溶血發(fā)生一定時間后腎小管上皮細胞把重吸收的HB轉化為含鐵血黃素并脫落到尿液內(nèi)，提示慢性血管內(nèi)溶血；

上述異常在血管內(nèi)溶血都可以見到，血管外溶血只能見到第一條；

提示骨髓增生的證據(jù)：

網(wǎng)織紅細胞增加-5-20%（正常<1.5%）

骨髓幼紅細胞增生活躍，粒紅比例倒置（正常1-5.2:1）

紅細胞異常反應：提示病因

紅細胞的形態(tài)改變-球形、橢圓形、靶形、破碎細胞；

紅細胞吞噬現(xiàn)象及自身凝集反應

海因小體-不穩(wěn)定血紅蛋白病,G-6PD酶缺陷

紅細胞滲透脆性增加(表面積減少)/減低

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診斷思路：

是否發(fā)生了溶血：

紅細胞破壞增加的證據(jù)+骨髓代償增生的證據(jù)

確定溶血的原因：

是否有明確的物理、化學、感染因素；

如沒有就考慮自身免疫因素+紅細胞自身異常導致的溶血

Coombs試驗陽性-自身免疫因素導致的溶血

Coombs試驗陰性-紅細胞自身原因

??????? 血涂片發(fā)現(xiàn)異常形態(tài)紅細胞-遺傳球、遺傳橢圓

??????? Ham(+)糖水試驗(+) CD55，59陰性細胞計數(shù)>10%-PNH

??????????? G6PD活性測定-G6PD缺乏；

血紅蛋白電泳、熱變性試驗、異丙醇沉淀試驗-血紅蛋白異常

南方G6PD、地中海貧血多見，北方PNH、AIHA多見（腫瘤、免疫病、感染、骨髓異常）；

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遺傳性球形紅細胞增多癥

遺傳性紅細胞膜異常，血中球形紅細胞增多、滲透脆性提高是主要特征；有不同程度的黃疸和脾大；

發(fā)病機制：

紅細胞膜支架蛋白異常，通透性增加，引起被動性鈉鹽進入紅細胞；需要消耗更多的ATP才能泵出鈉，ATP相對不足；Ca-Mg-ATP酶受到抑制；Ca沉積在紅細胞膜上使紅細胞變形性降低，容易在脾被破壞；

臨床表現(xiàn)：

貧血、黃疸、脾大；

輔助檢查：

血常規(guī)-正常細胞性貧血，DC見球形紅細胞；

滲透脆性提高；

診斷：

貧血、黃疸、脾大；球形紅細胞>10%；滲透脆性增加（溫浴后提高敏感性）；

Coombs試驗(-)除外繼發(fā)性球形紅細胞增多；

治療：

??? 切脾療效顯著；>6歲；

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陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

紅細胞獲得性缺陷導致的對激活補體異常敏感的慢性血管內(nèi)溶血，表現(xiàn)為與睡眠有關的間歇性的血紅蛋白尿、3系降低、反復血栓形成；paroxysmal noctural hemoglobinuria PNH；

發(fā)病機制：

造血干細胞獲得性異常，導致紅細胞、粒細胞、淋巴細胞、單核細胞膜上的 GPI（糖基磷脂酰肌醇）錨連膜蛋白缺乏，主要是CD55和CD59；導致細胞對激活的補體異常敏感；CD55和CD59有抑制補體的作用；

臨床表現(xiàn)：

血紅蛋白尿-醬油樣或葡萄酒樣尿，輕者只有尿隱血陽性；早晨重下午輕，與睡眠有關；補體作用最適合的pH<7；睡眠時呼吸中樞敏感性降低，血pH降低誘發(fā)溶血；

三系降低-貧血、出血、易感染；

血栓形成-補體作用于血小板導致血小板聚集，多見肝靜脈血栓形成導致布加綜合癥（肝大、黃疸、腹水）

輔助檢查：

血常規(guī)-可3系降低，尿中丟失鐵過多可有小細胞低色素貧血；

尿隱血試驗陽性、尿含鐵血黃素試驗陽性（血紅蛋白從腎小球濾過被腎小管重吸收，在小管上皮細胞內(nèi)變?yōu)楹F血黃素，腎小管上皮細胞脫落入尿，可以導致鐵的丟失）提示紅細胞破壞；

骨髓3系增生活躍；提示代償造血；

蔗糖溶血試驗-低離子強度溶液中補體活性增強，血和10%GLU溶液1:10混合，37℃溫浴30min后發(fā)生溶血；初篩

酸溶血試驗Ham-紅細胞與HCl混合酸化到pH6.4，37℃溫浴1-2h后發(fā)生溶血；診斷的重要依據(jù)；

蛇毒因子溶血試驗-特異性敏感性優(yōu)于Ham；

診斷：

糖水試驗、Ham試驗、蛇毒因子溶血試驗、ROUS試驗中2項陽性；

或溶血證據(jù)+1項陽性；

治療：無特異治療，主要是對癥治療

輸血-洗滌紅細胞，否則輸入更多補體加重溶血；

右旋糖酐和5%NaHCO3可緩解溶血；

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G6PD缺乏癥

發(fā)病機制：

G6PD酶活性降低-還原型谷胱甘肽缺乏-過氧化氫氧化血紅蛋白-形成海因小體-紅細胞僵硬在脾被破壞；

紅細胞不能形成足夠的還原性物質(zhì)，遇到氧化劑就會發(fā)生溶血；

凡是海因小體形成導致的溶貧，都有脾的破壞作用；

診斷：

高鐵血紅蛋白還原試驗是G6PD的篩查試驗，G6PD存在可形成還原性物質(zhì)NADPH，可將高鐵血紅蛋白還原為血紅蛋白，產(chǎn)生顏色的變化；

G6PD活性測定-主要診斷依據(jù)；

G6PD活性降低+溶貧證據(jù)就可診斷；根據(jù)臨床表現(xiàn)分型診斷；

臨床表現(xiàn)和分型：

無誘因的溶血性貧血：

G6PD嚴重缺乏，活性可為0；自幼就有貧血，感染、服藥可加重；

溫浴后滲透脆性正常（溫浴時GLU大量消耗，不能通過GLU為Na泵供能，再測滲透脆性，遺傳球和PK滲透脆性顯著增加）；

自身溶血試驗（紅細胞于自身血漿溫浴，消耗血漿內(nèi)的Glu，由于Na泵沒有能量，發(fā)生溶血；遺傳球沒有酶的缺陷加入Glu或ATP溶血都可糾正；G6PD缺乏加入Glu或ATP都可部分糾正；PK缺乏只能加入ATP糾正）；

無血紅蛋白病、Coombs試驗陰性；

反復輸血、糖皮質(zhì)激素、切脾效果不好；

蠶豆?。?/span>

多于食入蠶豆半月內(nèi)發(fā)病，貧血、黃疸、血紅蛋白尿；嚴重程度與食入蠶豆量無關；G6PD活性10%，可出現(xiàn)海因小體；溶血是自限性過程；

禁食蠶豆、反復輸血、糖皮質(zhì)激素

藥物誘發(fā)的溶血性貧血：

G6PD活性10-60%，溶血程度與酶活性、藥物劑量有關；

溶血有自限性過程；

停止用藥，反復輸血、糖皮質(zhì)激素

感染誘發(fā)的溶血性貧血：

新生兒黃疸：

光照療法、注射苯巴比妥、換血療法

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自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型）

免疫功能紊亂產(chǎn)生自身抗體，吸附于紅細胞表面引起的一種貧血；抗人球蛋白試驗多陽性；autoimmune hemolytic anemia AIHA

根據(jù)抗體作用于紅細胞時所需要的溫度分為溫抗體和冷抗體型；

溫抗體-37度時最活躍，主要是IgG，不完全抗體；55%是繼發(fā)的；

冷抗體-20度時最活躍，主要是IgM，完全抗體，可直接在血循環(huán)中發(fā)生紅細胞凝集反應；

發(fā)病機制：血管外溶血

紅細胞起初是正常的，表面吸附有不完全抗體IgG和（或）C3，致敏紅細胞不在血管內(nèi)破壞，而在脾等單核吞噬系統(tǒng)內(nèi)破壞；屬于2型超敏反應；

溶血嚴重程度與RBC表面IgG多少和分型、補體多少和巨噬細胞活性有關；

臨床表現(xiàn)：

起病緩慢，全身虛弱、頭暈、皮膚粘膜蒼白；貧血

可有黃疸；溶血

半數(shù)以上脾大，部分肝大、淋巴結腫大；單核巨噬系統(tǒng)破壞紅細胞；

溶血危象可由于感染等誘發(fā)，大量溶血而超過骨髓的代償能力，除了貧血嚴重外，腎功能常受到損害；

輔助檢查：

血常規(guī)-正常細胞正常色素性貧血；DC可見球形細胞（IgG吸附在RBC表面導致的）、幼稚紅細胞；若同時伴有血小板減少稱為Evan綜合征；

網(wǎng)織紅細胞增加、骨髓呈增生反應（幼紅細胞為主、粒紅倒置）；

直接抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）-用人的IgG和C3分別免疫家兔，產(chǎn)生含有抗人IgG和抗人C3的完全抗體的抗血清，如果患者紅細胞表面吸附有IgG或C3，加入抗血清后在體外可導致紅細胞聚集；（提示病因）

間接Coombs試驗-測定血清中游離的IgG和C3；

診斷：

Coombs試驗陽性，4月內(nèi)無輸血、奎尼丁、青霉素、甲基多巴的使用（不是藥物、輸血導致的），除外CTD（SLE、RA、干燥、MCTD）、腫瘤（淋巴瘤、CLL）感染（EBV、CMV、肝炎）等繼發(fā)因素；

如廣譜Coombs試驗陰性，但臨床表現(xiàn)符合，腎上腺皮質(zhì)激素或切脾治療有效，又能除外其他溶血性貧血，可考慮為Coombs試驗陰性的自身免疫性溶血性貧血；

治療：和ITP的治療類似

首選糖皮質(zhì)激素；

切脾-切脾后紅細胞仍然被致敏，但是脾的破壞作用減少；

免疫抑制劑-糖皮質(zhì)激素無效或需要>10mg/d維持；切脾無效或不能切脾；

其他-輸血要輸入洗滌紅細胞、丹那唑、環(huán)孢A、IVIG、血漿置換；

最后一招可用美羅華，375mg/m2，qw×4次，注意防止感染；

血紅蛋白病

遺傳病，珠蛋白結構異常的血紅蛋白病，珠蛋白肽鏈量異常的海洋性貧血；

異常血紅蛋白病

發(fā)病機制：

血紅蛋白=4條珠蛋白肽鏈+4個血紅素；α2β2；α2γ2；α2δ2

大多數(shù)異常是珠蛋白肽鏈中的一個氨基酸被取代；

臨床表現(xiàn)：

鐮狀細胞貧血：

β珠蛋白的6位谷氨酸被纈氨酸替代，HbS對氧的親和力降低，脫氧時成為溶解度很低的螺旋型多聚體，導致紅細胞鐮變，變形能力差在微循環(huán)淤滯而發(fā)生溶血；黃疸、貧血、肝脾大；亞硫酸鈉鐮變試驗可見大量鐮變紅細胞助于確診；無特效治療，避免缺氧誘發(fā)紅細胞鐮變；

不穩(wěn)定血紅蛋白：

負責連接珠蛋白和血紅素的氨基酸發(fā)生替換，容易受氧化作用丟失血紅素，剩下的珠蛋白在紅細胞內(nèi)沉淀形成海因小體，附著于紅細胞膜，僵硬的紅細胞在脾被破壞；海因小體生成試驗、異丙醇沉淀試驗、熱變性試驗有助于診斷；防止磺胺等氧化藥物的使用，切脾可減輕溶血；

海洋性貧血：

發(fā)病機制：

血紅蛋白中的珠蛋白鏈一種或幾種的合成受到抑制；

HbA-α2β2，占成人血紅蛋白95%；

HbA2-α2δ2，占成人血紅蛋白2-3%；

HbF-α2γ2，胎兒血紅蛋白，占成人血紅蛋白1%；

α珠蛋白鏈合成減少是α海洋性貧血；β珠蛋白鏈合成減少是β海洋性貧血

β鏈合成減少時α鏈相對過剩，自聚合為不穩(wěn)定的包涵體，引起膜的損害而發(fā)生貧血；α鏈減少時γ鏈代償增加，HbF比例增加導致對氧的親和力提高，組織缺氧；

臨床表現(xiàn)：

β海洋性貧血：

重型是Cooley貧血-貧血、黃疸、肝脾大、特殊面容；HbF>30%；

中間型-HbF10%

輕型- HbF<5%

α海洋性貧血：

標準型-幾乎無癥狀，少數(shù)可見H包涵體（HbHβ4），電泳不見HbH；

血紅蛋白H病-大量H包涵體可見，電泳可發(fā)現(xiàn)HbH；

HbBart胎兒水腫綜合征-HbBartγ4>80%；胎死宮內(nèi)或出生后死亡；