筆記要點(diǎn)

本次筆記中，1例15歲特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的男孩，BMI 31.1 kg/m2，采用規(guī)范治療但效果不佳，后被證實(shí)該男孩還合并有痛風(fēng)。于是調(diào)整治療方案，取得良好療效。既往文獻(xiàn)報(bào)道，痛風(fēng)的發(fā)病群體主要是年齡較大、體重超標(biāo)的男性。但是，隨著人們生活水平的提高，痛風(fēng)在青少年中的患病率在近幾年來(lái)呈上升趨勢(shì)。這種形勢(shì)下，診療中要注意合并痛風(fēng)的可能。

病例介紹

患者男，15歲，因"間斷多關(guān)節(jié)腫痛3年余，加重1周"入院。

3年前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛，伴發(fā)熱、咽痛，體溫最高38.5 ℃。

體格檢查：頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、腹股溝可觸及多個(gè)腫大的淋巴結(jié)，約花生豆大小，質(zhì)中，觸痛(±)。

淋巴結(jié)病理檢查：反應(yīng)性淋巴濾泡增生，考慮"壞死性淋巴結(jié)炎、扁桃體炎"。

"哌拉西林舒巴坦、頭孢噻肟鈉及地塞米松5 mg/d"治療1周，體溫降至正常，左膝關(guān)節(jié)腫痛緩解，淋巴結(jié)縮小，病情好轉(zhuǎn)出院。

1年前，再次出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛，并累及雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙手掌指關(guān)節(jié)、雙腕、雙肘、雙肩、右膝、雙踝關(guān)節(jié)，晨僵>1 h，雙肘、雙膝關(guān)節(jié)漸伸直受限，無(wú)腰背痛、雙髖區(qū)及足跟痛，無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉，來(lái)診。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：ESR 68 mm/1 h、CRP 79.9 mg/L，ANA 1∶100顆粒型，RF、AKA、抗CCP抗體、抗ENA多肽、HLA-B27(-)，鐵蛋白6 269 ng/ml。

診斷為"幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(全身型)、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥"。

給予激素聯(lián)合免疫抑制劑對(duì)癥治療，關(guān)節(jié)腫痛減輕，仍有雙膝關(guān)節(jié)伸直受限，左膝為著，不能自行站立及行走。繼續(xù)口服"潑尼松20 mg/d、布洛芬、柳氮磺吡啶0.5 g，每日2次、甲氨蝶呤10 mg／周"等藥物。院外規(guī)律復(fù)診及進(jìn)行功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能緩慢恢復(fù)，可自行行走約50 m。

1周前出現(xiàn)右足第1跖趾關(guān)節(jié)腫痛，仍有雙膝、雙腕關(guān)節(jié)腫痛，為求診治轉(zhuǎn)診。

體格檢查：身高170cm，體質(zhì)量90kg，BMI 31.1，肥胖，慢性病容，頜下觸及腫大淋巴結(jié)1枚，脾腫大，肋下3指。

四肢肌力5級(jí)，肌張力正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 40 mm/1 h，CRP 62.08 mg/L，血尿酸537.7 μmol/L，24 h尿酸3775 μmol/24 h。

胸椎呈輕度后凸畸形，腰椎前屈、后伸及側(cè)彎活動(dòng)可，雙側(cè)"4"字試驗(yàn)不能完成，雙腕關(guān)節(jié)腫脹，掌屈、背伸受限，雙肘關(guān)節(jié)伸直略受限，雙膝關(guān)節(jié)骨性膨大，屈曲畸形，伸直受限，雙側(cè)浮髕試驗(yàn)(＋)，右足第1跖趾關(guān)節(jié)紅腫及壓痛(＋)。

雙手、雙足雙源CT：可見(jiàn)多發(fā)的綠色痛風(fēng)結(jié)節(jié)。

圖片

腹部+門(mén)靜脈彩超：肝大，脾大，脾靜脈略增寬。血、尿、便常規(guī)等正常。

骨髓象：未見(jiàn)明顯異常。

淋巴結(jié)病檢：反應(yīng)性淋巴濾泡增生。

腫瘤標(biāo)志物、骨掃描(-)。

抽取關(guān)節(jié)腔積液：偏振光顯微鏡下可見(jiàn)尿酸鹽結(jié)晶。

圖片

診斷：幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(全身型)；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(急性發(fā)作期)。

治療經(jīng)過(guò)：

給予布洛芬緩釋膠囊0.3 g，每日2次；

潑尼松片15 mg，每日1次；

硫酸羥氯喹片0.2 g，每日2次；

甲氨蝶呤片10 mg，每周1次；

碳酸氫鈉片0.5 g，每日3次；

別嘌醇片0.1 g，每日1次；

低嘌呤飲食。

隨訪(fǎng)：

1周后雙腕、雙肘及雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，右足第1跖趾關(guān)節(jié)完全消退，復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 45 mm/1 h、CRP<2.5 mg/L，血尿酸283.4 μmol/L。