急性胰腺炎指因胰酶異常激活對胰腺自身及周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起的、以胰腺局部炎性反應為主要特征，甚至可導致器官功能障礙的急腹癥。

在急性胰腺炎的治療中，預防性使用抗菌藥物一直存在爭議。調查顯示，在實際臨床工作中，急性胰腺炎患者普遍存在早期使用抗生素的情況，90%在急性胰腺炎發(fā)病后3天內(nèi)開始應用抗生素，這些應用是否都合理？急性胰腺炎的患者應用抗生素的指征是什么？如何選用？這些問題常常困擾臨床工作者。本文結合國內(nèi)外指南意見為大家作一梳理。

一、預防性應用抗菌藥物是否有必要？

近年來的研究顯示，預防性使用抗菌藥物不能降低胰周或胰腺感染的發(fā)生率，不能改善患者預后，反而可能增加菌群紊亂、多重耐藥菌及真菌感染風險。

因此，對于無感染證據(jù)的急性胰腺炎，各指南及專家共識一般不推薦預防性使用抗菌藥物。

各指南及專家共識意見：

二、何時開始抗菌藥物治療？

對于可疑或確診的胰腺（胰周）或胰外感染（如膽道系統(tǒng)、肺部、泌尿系統(tǒng)、導管相關感染等）的患者，可經(jīng)驗性使用抗菌藥物，并根據(jù)藥敏結果調整抗菌藥物。

急性膽管炎或經(jīng)證實的胰腺外感染患者應使用抗生素，對于出現(xiàn)膿毒癥跡象或從感染性壞死灶中穿刺培養(yǎng)細菌陽性的患者，必須及時使用抗生素。

我國專家共識認為，有下列任何一項應考慮有感染的存在：①發(fā)熱同時伴有白細胞升高；②CRP≥150 mg /L；③PCT≥2.0 ng /mL；④BUN>7.5 mmol /L；⑤HCT>44%；⑥LDH與肌酐進行性升高；⑦影像學提示局部感染表現(xiàn)。

研究認為PCT是判斷急性胰腺炎合并感染最敏感的實驗室指標，PCT≥2.0ng/mL（亦有研究認為≥3.0 ng/mL）提示患者合并感染。CRP≥150 mg /L 預示著合并感染的可能性。有研究指出，BUN>7.5 mmol /L、HCT>44%、乳酸脫氫酶（LDH）和肌酐進行性升高也是急性胰腺炎合并感染及胰腺壞死的判斷指標。

此外，血清淀粉樣蛋白（SAA） 、肝素結合蛋白（HBP）、CD64也可作為提示感染的指標。CT掃描時胰腺及周圍組織氣泡可視為感染的直接證據(jù)。

三、感染常見病原微生物

胰腺感染的病原菌多為胃腸道革蘭陰性菌（大腸埃希氏菌、變形桿菌、肺炎克雷伯菌），通過破壞腸道菌群和破壞腸黏膜而發(fā)生。機體防御功能受損，易導致胃腸道微生物和毒素的易位，進而引起繼發(fā)性胰腺感染。

革蘭陽性菌（金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、腸球菌）、厭氧菌也?？梢姡紶栆部砂l(fā)現(xiàn)真菌。

細菌重疊感染較為常見，占病例的75%-80%。最常見的是腸桿菌（尤其是大腸桿菌、克雷伯氏菌）和腸球菌。最近的研究結果表明，假單胞菌和不動桿菌屬的耐藥非消化性細菌的發(fā)生率增加。雖然革蘭氏陽性感染相對罕見，但屎腸球菌已變得越來越常見。

真菌重疊感染發(fā)生在約30%的重癥急性胰腺炎病例中。真菌感染是急性胰腺炎的嚴重并發(fā)癥，相關的發(fā)病率和死亡率增加。白色念珠菌是最常見的微生物，其次是熱帶念珠菌和克魯斯假絲酵母菌。

雖然合并急性胰腺炎的真菌感染通常與胰腺壞死的程度成比例，但沒有足夠的數(shù)據(jù)支持預防性抗真菌治療。

四、常用藥物及注意事項

在細菌學及藥敏結果出來之前，經(jīng)驗性等抗生素選擇應考慮覆蓋需氧及厭氧的G-、G+ 細菌，同時還要考慮藥物對胰腺屏障的穿透力。

第三代及以上頭孢菌素對胰腺組織有中度滲透作用，可覆蓋胰腺感染中大多數(shù)革蘭陰性菌。碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、厄他培南）及喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星、莫西沙星）都具有很好的胰腺穿透力，并且可以覆蓋大腸埃希菌、陰溝腸桿菌等胰腺炎感染常見病原體。哌拉西林/他唑巴坦對革蘭陽性菌和厭氧菌也有效。

由于喹諾酮類藥物在世界范圍內(nèi)的高耐藥率，其一般僅用于對β-內(nèi)酰胺類藥物過敏的患者。由于耐藥肺炎克雷伯菌的不斷增多，所以碳青霉烯類藥物僅用于危重患者。甲硝唑作為針對厭氧菌的藥物，其胰腺屏障穿透力也很好，可以作為胰腺炎抗感染的聯(lián)合用藥。

CT引導下細針穿刺進行革蘭染色或培養(yǎng)雖然有助于明確感染，但大部分臨床感染癥狀顯著的患者無須進行這一操作，該檢查存在一定假陰性率且存在有創(chuàng)介入操作引起感染的風險（腹膜污染、消化系統(tǒng)穿孔）和出血風險。

對于高度懷疑感染性胰腺壞死、有臨床、生物學征象和/或有提示但并不確切的影像學表現(xiàn)，或對于懷疑感染的患者盡管進行了抗菌治療，但仍出現(xiàn)臨床情況惡化，可以考慮穿刺，同時有助于指導抗生素的選擇。