文章內(nèi)容均來自2022年最新發(fā)表“親體小腸移植技術(shù)25年發(fā)展歷史：系統(tǒng)綜述”一文，是親體小腸最新內(nèi)容。供廣大病友參考，文章不摻雜個人觀點。

內(nèi)容提要：1997年，規(guī)范的自體小腸移植技術(shù)正式應(yīng)用于臨床。并在此后近30年的時間內(nèi)，在臨床上反復應(yīng)用。該手術(shù)技術(shù)的要點如下：1.成人患者獲取約180cm-200cm的末端回腸，兒童約60cm-150cm的末端回腸（具體依年齡、體重而定）。2.?供體的最末端的30-40cm的回腸、回盲瓣和盲腸要保留，保證維生素B12的正常吸收和食物的正常吸收。3.供腸的回結(jié)腸血管與受體的腎下腹主動脈和下腔靜脈吻合，建立動脈流入道和靜脈流出道。4.移植腸的近端與受體空腸殘端或十二指腸殘端吻合，移植腸遠端腹壁造瘺 ，作為觀察窗，進行免疫監(jiān)測。術(shù)后，患者可在數(shù)周內(nèi)擺脫腸外營養(yǎng)。和供體捐獻的小腸移植手術(shù)比較，最大的優(yōu)勢是，可以更快的進行移植手術(shù)，極大縮短供體等待時間。同時，親體小腸移植也是長期靜脈營養(yǎng)出現(xiàn)肝功能損害患者的移植手術(shù)治療的優(yōu)先選擇，可以極大降低供體等待時間和肝腸聯(lián)合移植手術(shù)率。目前，仍無親體小腸移植手術(shù)的供體出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或死亡的報道。據(jù)報道，一些捐贈者在捐獻后的代謝情況反而更好。自1997年首次引入臨床至2022年，全球12個國家的22個移植中心總共進行親體小腸移植85次小腸（亞洲只包含韓國4例、日本13例，不包含中國）。根據(jù)目前的數(shù)據(jù)來看，親體小腸移植與自愿捐獻的小腸移植手術(shù)的效果并無顯著差異。

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引言

小腸移植是終末期腸病如腸功能衰竭、短腸綜合征或長期使用TPN出現(xiàn)威脅生命并發(fā)癥患者的最終治療方法。小腸移植的發(fā)展經(jīng)歷了兩個大的停滯階段：1）上世紀70年代，由于腸外營養(yǎng)的出現(xiàn)，使小腸移植停滯了20年，直到90年代，腸外營養(yǎng)的大量的弊端暴露和他克莫司的出現(xiàn)，小腸移植手術(shù)再度興起。2）2008年以后，由于腸康復手段的出現(xiàn)，比如腸道非移植手術(shù)的出現(xiàn)、促進腸道代償功能的藥物，使小腸移植再度陷入低谷。這使得小腸移植的臨床需求明顯降低。

截止2022年，全球97個小腸移植中心共進行4251例小腸移植手術(shù)，其中，親體小腸移植手術(shù)不足3%。其中，很大程度是因為缺乏統(tǒng)一的手術(shù)技術(shù)規(guī)范和對于親體供者的損害的不確定性。親體小腸移植有優(yōu)于自愿捐獻的小腸移植的優(yōu)勢：手術(shù)時機更好把控、供體/受體準備時間更充分、匹配程度更高、排斥反應(yīng)發(fā)生率更低。

和西方國家相比，近幾年，亞洲國家如中國、日本、韓國開展了少量的親體小腸移植手術(shù)，且數(shù)量逐年增加。

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親體小腸移植發(fā)展簡史

????目前，世界上公認的、首例、文獻可考證的異體小腸移植是，1967年明尼蘇達大學醫(yī)學中心的Richard Lillehei完成。然而，這并不是臨床上進行的第一個小腸移植手術(shù)。1970年在伊利諾伊州 芝加哥舉行的第11屆消化道外科學會年會上，Ralph Deterling在大會的討論中報告說，他已經(jīng)在1964年進行了這樣的移植，但是做的親體小腸移植。很明顯，是Deterling完成了世界上首例異體小腸移植手術(shù)，而且是親體小腸移植手術(shù)。

環(huán)孢素時代，還有兩次親體小腸移植手術(shù)，但失敗了。這兩例都是移植了親體60cm的空腸。1例術(shù)后12天就死掉了。1例移植腸功能正常工作2年。

他克莫司剛剛進入臨床后，親體小腸移植手術(shù)有了更多的嘗試。當時，手術(shù)技術(shù)五花八門，每個中心的術(shù)式（消化道重建、血管重建）、移植的親體腸段都不一樣。

在1990年早期，明尼蘇達大學醫(yī)學中心再次啟動親體小腸移植項目。這個項目的主要目的是，統(tǒng)一親體小腸移植的外科技術(shù)：移植的親體腸段的選取、血管的選取、受體消化道的重建、血管的重建等。為此，首先進行了豬等的大動物試驗，進行術(shù)式的探索。得出了如下結(jié)論：1.雖然空腸的淋巴細胞比回腸少，移植后可能排斥反應(yīng)更低，但研究者仍堅持認為，移植回腸比移植空腸更合適，因為回腸的吸收能力更好、代償能力更好。瑕不掩瑜。2.連接回盲部的末端30-40cm的回腸、回盲部、盲腸一定要保留，保證維生素B12、營養(yǎng)物質(zhì)正常吸收，也能預(yù)防腸道細菌過度增殖。3.?應(yīng)使用僅包括一個動脈和一個靜脈的血管蒂。4.恢復消化道連續(xù)性，移植腸末端行腹壁造口，作為觀察窗，行免疫監(jiān)測。這些試驗成果奠定了1997年親體小腸移植的手術(shù)技術(shù)基礎(chǔ)。1997年后，該技術(shù)成為成人和兒童親體小腸移植患者的定式手術(shù)。

事實證明，采用該術(shù)式，受體基本上可擺脫腸外營養(yǎng)支持，恢復自主飲食。同時，供體沒有明顯的器官功能損害。臨床發(fā)現(xiàn)，部分供體術(shù)后有出現(xiàn)明顯腹瀉。

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目前完成的親體小腸移植例數(shù)及效果

????截止到2021年12月31日，美國共完成47例親體小腸移植（40例單獨親體小腸移植、7例親體小腸移植+肝移植）。除此之外，還有3例親體小腸移植術(shù)后的二次小腸移植手術(shù)。47例手術(shù)的供體都是有生物學上親緣關(guān)系的親屬。這47中，有38例是美國本土的病人。成人親體小腸移植術(shù)后1年和5年的移植腸存活率為64%和41%，兒童為60%和34%。在患者及移植腸術(shù)后1年和5年的存活率方面，親體小腸移植和異體小腸移植未見明顯差異。親體小腸移植患者早期移植腸丟失的最主要的原因是移植血管血栓。7例親體小腸移植+肝移植的患者術(shù)后1年的移植物存活率為57%。30例患者是在美國伊利諾伊州完成的。

????另外，日本至少完成14例，韓國至少完成3例，中國至少6例。歐洲至少完成7例（德國、英國各2例，奧地利、比利時和瑞士各1例）。印度完成至少2例。巴西、伊朗和墨西哥各完成1例。

????所以，目前世界范圍內(nèi)，文獻可考的親體小腸移植總共85例，其中70例是采用明尼蘇達州大學醫(yī)學中心的標準術(shù)式進行的。

????親體小腸移植的手術(shù)效果仍比其他的親體大器官移植效果差一些，主要是因為排異、感染和移植后淋巴增殖性疾病。但是，有兩種情況的親體小腸移植具有絕對優(yōu)勢：1.同卵雙胞胎，基因型完全相同。2. HLA組織分型完全相同，但是供體沒有罹患受體的這個腸功能疾病。對于HLA組織分型不全相同的患者，如果合并明顯的肝功能損害，肝功能障礙伴纖維化、缺乏血管通路或敗血癥復發(fā)的患者，同時自愿捐獻的供體又遲遲等不到的情況下，可以考慮親體小腸移植。

????由于親體小腸移植的數(shù)量極少，目前缺乏移植后長期的隨訪數(shù)據(jù)。目前這些經(jīng)驗基本上全部來自伊利諾伊州大學醫(yī)學中心。

????提供小腸的供體，在移植術(shù)后，未見明顯致命性腸功能損害。臨床發(fā)現(xiàn)，部分供體術(shù)后早期出現(xiàn)短暫腹瀉，未見營養(yǎng)吸收障礙。目前沒有一例供體術(shù)后出現(xiàn)短腸綜合征等需要腸外營養(yǎng)支持的報道。

????親體小腸移植患者的預(yù)后研究發(fā)現(xiàn)，1.目前未見大于10年的患者和移植物隨訪數(shù)據(jù)；2.?在受體沒有潛在自身免疫疾病的情況下，雙胎移植不需要移植后免疫抑制；3.親體小腸移植聯(lián)合親體肝移植是安全可行的，尤其對于兒童患者。4.ABO血型不相合、交叉配型試驗陽性的親體小腸移植是安全的。?5.供體手術(shù)安全，沒有致命性并發(fā)癥發(fā)生，供體也沒有死亡。相反，患者術(shù)后脂代謝較前明顯好轉(zhuǎn)。6.親體小腸移植已從臨床試驗階段過渡為臨床實用技術(shù)?；颊咭浦残g(shù)后同樣出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)、慢性排斥反應(yīng)、遲發(fā)性抗體介導的排斥反應(yīng)、感染等。

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討論

????親體小腸移植手術(shù)很少做，目前全世界不足百例。這種手術(shù)只有在極為特殊的條件下實施：1.同卵雙胞胎或HLA組織分型全相合，即有極大的免疫配型優(yōu)勢的前提下才考慮該手術(shù)。2.對于長期等不到合適供體、合并肝功能損害、反復導管感染的病人。否則，仍考慮自愿捐獻供體的小腸移植手術(shù)。親體小腸移植手術(shù)范式自1997年誕生的25年來，臨床上的數(shù)十例的手術(shù)實踐證明了該手術(shù)的安全性和效果的確切性。雖然臨床上仍以自愿捐獻的異體小腸移植手術(shù)為主，但特殊情況下才能適用的親體小腸移植手術(shù)是小腸移植手術(shù)的有益補充，親體和自愿捐獻供體的小腸移植不應(yīng)該是相互競爭，而應(yīng)該是兩者互為補充。

????事實證明，除了同卵雙胞胎或HLA組織分型全相合的親體小腸移植存在極大優(yōu)勢外，普通的親體小腸移植與自愿捐獻的小腸移植手術(shù)的手術(shù)效果無統(tǒng)計學差異。而且，曾經(jīng)有關(guān)關(guān)于獲取活體部分小腸的手術(shù)出現(xiàn)過巨大的醫(yī)學倫理爭論。后來，移植學界達成共識，在以下情況下進行親體小腸移植手術(shù)時可以被接受的：1.進行了腸道非移植手術(shù)，但效果不好。且患者出現(xiàn)嚴重的肝腎功能損害，難以等到合適捐獻的供體。2.如果有合適的雙胞胎或HLA相同的供體，3.如果父母的積極性很高，他們不希望孩子的健康狀況進一步惡化，并且他們知道嚴重的TPN相關(guān)并發(fā)癥，如肝衰竭、缺乏血管通路和反復感染，會惡化并危及生命；4.群體反應(yīng)性抗體PRA（>80%）或DSA水平高和/或免疫風險增加的候選人；5.自愿捐獻的供體缺乏的國家，如亞洲。

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總結(jié)

????由于親體小腸移植手術(shù)技術(shù)成熟，效果確切，所以其數(shù)量會進一步增加。但是，在病人選擇方面，除了同卵雙胞胎或HLA組織分型全相合，即有極大的免疫配型優(yōu)勢的患者，應(yīng)該十分慎重。

資料來源：Gruessner Rainer W G,25 Years of a Standardized Technique for Living Donor Intestinal Transplantation: A Systematic Review.[J] .Transplant Proc, 2022, 54: 1944-1953.