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空中浩劫(六十五)烏塔航空579號班機(jī)空難

2023-02-04 07:23 作者:港區(qū)的DC10  | 我要投稿

2018年9月1日當(dāng)?shù)貢r間0時32分,一架隸屬于俄羅斯烏塔航空公司(也叫優(yōu)梯航空公司)的波音737-8AS型客機(jī)從俄羅斯莫斯科的伏努科沃國際機(jī)場起飛,該機(jī)當(dāng)天執(zhí)飛的是從莫斯科伏努科沃國際機(jī)場前往俄羅斯南部度假城市索契的阿德勒國際機(jī)場的UT579航班,機(jī)上一共有2名機(jī)組成員、4名乘務(wù)組成員和166名乘客。

烏塔航空VQ-BJI號波音737-8AS型客機(jī)生前遺照 這架注冊編號為VQ-BJI的波音737-8AS型客機(jī)流水線序列號29937,出廠編號1238,2002年10月30日首飛,同年11月9日交付給瑞安航空運營、2009年3月14日退營并被封存在沙托魯機(jī)場;2010年5月13日啟封后交給亞特蘭大聯(lián)盟航空運營;2010年11月1日交給莫斯科航空運營,2011年1月19日退營并再度封存在索菲亞機(jī)場;不過同年10月7日再度解封并交付給烏塔航空運營,至事發(fā)時機(jī)齡15年又10個月,屬中年機(jī),總飛行時數(shù)23434小時。

烏塔航空VQ-BJI號波音737-8AS型客機(jī)二視圖 執(zhí)飛UT579航班的當(dāng)班機(jī)長時年51歲,1991年畢業(yè)于蘇聯(lián)阿克圖賓斯克民航飛行學(xué)院,是蘇聯(lián)解體前培養(yǎng)的最后一屆民航飛行員。畢業(yè)后被分配到秋梅納維特拉斯航空擔(dān)任雅克-40型支線客機(jī)的副駕駛,1991年9月至2001年11月其作為雅克-40的副駕駛總共飛行了4416小時;2002年起前往美國聯(lián)合航空訓(xùn)練中心開始接受第二代波音737型客機(jī)(包括波音737-300/400/500)的副駕駛改裝訓(xùn)練,但因為能力問題屢次技術(shù)檢查掛科,因此直到2005年5月才獲得第二代波音737機(jī)型副駕駛的準(zhǔn)駕資質(zhì)證書(按年份算他至少掛了兩次科)。也正因?qū)λw行能力的懷疑,從拿到波音737副駕駛證書的2005年5月算直到2007年1月他才被天空航空公司聘用為波音737-300的副駕駛;2011年10月他獲得第二代波音737機(jī)型的機(jī)長資質(zhì)并被JSC航空公司聘用為波音737-300的機(jī)長;2013年8月他跳槽到烏塔航空公司擔(dān)任波音737-300的機(jī)長。 2015年11月20他通過了波音737NG型(包括波音737-600/700/800/900)升級訓(xùn)練并獲得了機(jī)長資質(zhì)證書(這次出奇的順利,嚴(yán)重懷疑給他發(fā)證書的機(jī)構(gòu)的水平),2017年11月20日獲得第二代波音737和波音737NG系列的差異化機(jī)長兼容準(zhǔn)駕證書(該證書意味著他可以無縫銜接的在第二代波音737機(jī)型和波音737NG機(jī)型中隨意切換駕駛而不再需要額外的適應(yīng)性訓(xùn)練)。機(jī)長總飛行時長為13995小時,其中5147小時是作為波音737機(jī)型的機(jī)長時獲得的(算上副駕駛的時長話他在波音737上一共飛行了6391小時)。 副駕駛時年53歲,1986年考入蘇聯(lián)索薩夫斯克加州飛行學(xué)院,1989年畢業(yè)后先在蘇聯(lián)民航和俄羅斯緊急救援部飛了一段時期的安-2,隨后在2003年開始接受安-24支線客機(jī)的副駕駛改裝訓(xùn)練,但訓(xùn)練期間因身體原因停飛了3年,直到2007年才獲得安-24的副駕駛資質(zhì)并被凱特卡維亞航空公司聘用為安-24客機(jī)副駕駛;2010年1月18日至4月30日接受了第二代波音737機(jī)型的副駕駛資質(zhì)培訓(xùn),并在通過資格考試后被天空航空公司聘用為波音737-300的副駕駛;2010年12月他跳槽至烏塔航空公司擔(dān)任波音737-300的副駕駛;2015年11月20他通過了波音737NG型升級訓(xùn)練并獲得副駕駛資質(zhì)證書。副駕駛總飛行時長12277小時,其中5147小時是作為波音737機(jī)型的副駕駛獲得的。 機(jī)組身體狀況良好,休息充分,機(jī)長在上一個月內(nèi)飛行了79小時又5分鐘,副駕駛飛行了76小時又50分鐘,都在規(guī)定的駕駛時長之內(nèi)。按照當(dāng)天的分工,由副駕駛負(fù)責(zé)操縱飛機(jī),機(jī)長負(fù)責(zé)監(jiān)視儀表和對地聯(lián)絡(luò)。 …… 一路飛行順利,當(dāng)?shù)貢r間2時15分,UT579航班飛臨索契空域,機(jī)組和索契進(jìn)近取得了聯(lián)系,索契進(jìn)近管制指令飛機(jī)先從31000英尺的巡航高度下降至9000英尺高度保持。負(fù)責(zé)對地聯(lián)絡(luò)的機(jī)長表示收到并準(zhǔn)確復(fù)誦指令,隨后飛機(jī)開始離開31000英尺的高度向9000英尺下降??团摮藙?wù)組接到通知停止服務(wù),要求乘客回到各自座位并系好安全帶。

索契阿德勒國際機(jī)場俯瞰 在下降高度過程中,機(jī)組從索契進(jìn)近管制處得知:索契機(jī)場空域天氣惡劣,下著大到暴雨并伴有雷暴天氣,但機(jī)組仍然決定繼續(xù)進(jìn)近。2時30分,飛機(jī)降到了9000英尺,機(jī)長告知索契進(jìn)近“已到達(dá)高度9000英尺”,索契進(jìn)近將引導(dǎo)權(quán)移交給索契阿德勒國際機(jī)場塔臺,塔臺指示機(jī)組保持9000英尺高度盤旋,等待天氣好轉(zhuǎn)后向2號跑道進(jìn)近。

電腦模擬:冒著暴雨第一次向索契機(jī)場進(jìn)近的UT579航班,制作:theflightchannel 機(jī)長:“保持9000英尺高度盤旋,天氣好轉(zhuǎn)進(jìn)近02跑道,烏塔579收到?!? 副駕駛:“這鬼天氣!我可不想再飛回去了?!? 機(jī)長:“沒錯,我也不想回去。” 副駕駛:“老兄,找點事做吧,計算一下VREF(著陸基準(zhǔn)速度)和VAPP(五邊進(jìn)近速度)好嗎?” 機(jī)長:“好的,讓我算算,稍等?!? …… 機(jī)長:“算出來了,VREF147節(jié),VAPP155節(jié)?!? 副駕駛:“好的,知道了?!? …… 索契塔臺:“烏塔579,現(xiàn)在本場能見度好轉(zhuǎn),可以繼續(xù)進(jìn)近,建議進(jìn)近方向改為06跑道?!? 機(jī)長:“06跑道進(jìn)近,烏塔579明白?!?

索契機(jī)場的06跑道和02跑道 …… 不過,當(dāng)UT579航班進(jìn)近到2300英尺高度時,駕駛艙內(nèi)響起了風(fēng)切變警報,飛行姿態(tài)也變得不穩(wěn),因此首次進(jìn)近被迫中止,機(jī)組選擇復(fù)飛到10000英尺高度重新飛五邊。 UT579航班花了14分鐘圍著機(jī)場繞了一圈后重新對準(zhǔn)06跑道—— 副駕駛:“第二遍,放起落架?!? 機(jī)長:“起落架放下,三盞全綠。” 副駕駛:“襟翼15°?!? 機(jī)長:“襟翼15°調(diào)定。塔臺,現(xiàn)在天氣如何?烏塔579?!? 索契塔臺:“烏塔579,本場大雨,風(fēng)向90°,風(fēng)速每秒7米,陣風(fēng)每秒11米?!? 機(jī)長:“烏塔579收到?!? ……

電腦模擬:冒著暴雨第二次向索契機(jī)場進(jìn)近的UT579航班,制作:theflightchannel 2時44分11秒,當(dāng)飛機(jī)以850英尺的高度(約260米)進(jìn)近到距離06跑道口DME距離5千米處的時候駕駛艙內(nèi)的風(fēng)切變警告再度響起——“Go Around.Windshear ahead(復(fù)飛,前方風(fēng)切變)!” 機(jī)長:“什么聲音?它(指的是警報音)在喊什么?” 副駕駛:“是風(fēng)切變警告。” 機(jī)長:“他媽的,不管它,繼續(xù)進(jìn)近?!? …… 2時45分09秒,UT759航班以170英尺的高度(約50米)進(jìn)近到距離06跑道口DME距離850米處時駕駛艙中響起了三聲“Windshear”警報聲,表示飛機(jī)正在遭遇風(fēng)切變,如再不復(fù)飛,將會有危險。 副駕駛:“你看到跑道了嗎?” 機(jī)長:“完全看不見,必須復(fù)飛了。我來飛!” 副駕駛:“好吧,你來飛?!? 機(jī)長:“復(fù)飛推力,油門TOGA?!? 副駕駛:“油門TOGA設(shè)置(復(fù)飛位置距離06跑道DME150米)?!? 機(jī)長:“他媽的這鬼天氣,自動駕駛儀都接不上——呃——好吧,接上了,告訴塔臺我們復(fù)飛了?!? 副駕駛:“塔臺,烏塔579復(fù)飛了?!? 索契塔臺:“收到,烏塔579,爬升至10000英尺飛五邊,06跑道進(jìn)近?!? 副駕駛:“10000英尺,06跑道,烏塔579。” …… 2時49分,UT579航班在機(jī)長的操控下又完成了一圈繞場飛行后第三次對準(zhǔn)06跑道建立下滑道。不過這次的下滑道建立得十分陡峭,飛機(jī)飛得又高又快,下降率可想而知,從側(cè)面反映出當(dāng)時機(jī)組急于降落的焦急心情。 ATC(自動空中交通管制播報系統(tǒng)):“本場風(fēng)速每秒4米,陣風(fēng)每秒8米?!? 機(jī)長:“看樣子這次能行,放起落架?!? 副駕駛:“起落架放下,三盞全綠?!? 機(jī)長:“襟翼15°?!? 副駕駛:“襟翼15°調(diào)定。” 當(dāng)飛機(jī)以1050英尺的高度(約320米)進(jìn)近到距離06跑道口DME距離6.1千米處的時候駕駛艙內(nèi)的風(fēng)切變警告又響了起來——“Go Around.Windshear ahead”,“Go Around.Windshear ahead”。 機(jī)長:“這玩意兒吵死了!” 飛機(jī)在暴雨中始終沒辦法保持穩(wěn)定進(jìn)近姿態(tài),機(jī)長含混其詞的說了句“……to minimum(最小值)”,不知道他想說什么。 副駕駛:“高度810英尺,空速160節(jié)。” 當(dāng)時飛機(jī)接通著自動駕駛儀,在自動油門的幫助下,兩臺引擎的N1推力一直在30%~90%之間變化著。

電腦模擬:冒著暴雨第三次向索契機(jī)場進(jìn)近的UT579航班,制作:theflightchannel 2時56分42秒,UT759航班以470英尺的高度(約145米)進(jìn)近到距離06跑道口DME距離2650米處時駕駛艙中再度響起了三聲“Windshear”警報聲(這場面是不是很熟悉)。 這次機(jī)組說什么也不愿意再復(fù)飛了,“戰(zhàn)斗民族”的血性取代了理性,2時57分13秒,飛行高度75英尺,距離06跑道口DME距離150米處機(jī)長斷開了自動駕駛儀和自動油門轉(zhuǎn)為手動操縱。 飛入風(fēng)切變中的UT759航班劇烈晃動著(這感覺比乘坐過山車要“刺激”十倍),為了保持足夠的飛行動力,在自動油門斷開后機(jī)組人為的推高了油門使得飛機(jī)最后進(jìn)近空速高達(dá)173節(jié)(標(biāo)準(zhǔn)的末端進(jìn)近空速為157節(jié))。 2時58分,UT759航班以高度54英尺(約15米)、空速160節(jié)越過索契機(jī)場06跑道入口,隨后又飛了1285米的距離后主起落架接地。在接地后,擾流板按照預(yù)先設(shè)置全部打開,自動剎車按照MAX檔位啟動,但是機(jī)組二人誰都沒想到第一時間打開引擎反推。

電腦模擬:冒著暴雨在索契機(jī)場接地的UT579航班,制作:theflightchannel 直到接地后20.5秒,機(jī)長才想起還有反推沒開這一茬—— 機(jī)長:“反推!開反推!快??!” 副駕駛:“哦好,反推開了?!? 當(dāng)反推開到最大檔位時,06跑道的盡頭就已經(jīng)出現(xiàn)在機(jī)組眼前—— …… 2時57分,烏塔航空UT759航班VQ-BJI號波音737-8AS型客機(jī)以75節(jié)的地面速度沖出了索契阿德勒國際機(jī)場的06跑道,穿過緩沖帶后沖破鐵絲網(wǎng)圍欄并沖入了一條和02跑道平行的、鋪滿鵝卵石的干涸河道并最終停在了河床上。在這過程中,飛機(jī)的右翼油箱破裂,泄漏出的燃油被引擎噴焰點燃,引起火災(zāi)。飛機(jī)剛一停穩(wěn),乘務(wù)組根據(jù)機(jī)長的疏散命令立即打開前后的出入艙門和中部的安全逃生門,組織全部乘客撤離飛機(jī),在撤離過程中有18名乘客不同程度受傷,其中包括8名中國乘客。反倒是現(xiàn)場參與消防和救援的人員中有1名烏塔航空公司的員工因心臟病突發(fā)、現(xiàn)場搶救無效而不幸殉職。VQ-BJI號機(jī)則因損毀嚴(yán)重而宣布報廢。

UT759航班索契事故示意圖

VQ-BJI號機(jī)殘骸 事故由俄羅斯州際航空委員會負(fù)責(zé)調(diào)查,美國國家安全運輸委員會、波音公司和CFM國際公司也派出代表以觀察員的身份參加調(diào)查組協(xié)助調(diào)查。 調(diào)查發(fā)現(xiàn),UT759航班機(jī)組違反波音737NG型客機(jī)的飛行手冊中關(guān)于在風(fēng)切變下的飛行規(guī)定,使用自動駕駛和自動油門進(jìn)近,導(dǎo)致飛機(jī)在轉(zhuǎn)為手動控制時空速過大(規(guī)定157節(jié),實際173節(jié));機(jī)組對風(fēng)切變警告再三表現(xiàn)出忽視甚至無視的態(tài)度,并缺乏有效的對應(yīng)措施,證明機(jī)組成員極度缺乏在這方面的訓(xùn)練以至于在真的遇到風(fēng)切變時茫然不知如何應(yīng)對;另外調(diào)查組指出機(jī)組成員急于降落的急躁心理也是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。同時指出:當(dāng)天索契機(jī)場的實際天氣情況和著陸條件都超出了機(jī)組所接受的訓(xùn)練范圍,也是導(dǎo)致事故的客觀原因。 現(xiàn)場勘察表明:當(dāng)天索契機(jī)場因為暴雨,跑道表面有占總面積50%左右的范圍覆蓋有超過3毫米的積水,使得跑道的摩擦系數(shù)惡化,大大增加了飛機(jī)的制動距離。 為此專門做的跑道摩擦系數(shù)實驗結(jié)果表明:如果在正常天氣跑道不積水的情況下,波音737之類體量的飛機(jī)即便在越過06號跑道頭1285米才接地,只要機(jī)組及時制動并打開反推,也能在跑道范圍內(nèi)剎??;但如果在事發(fā)當(dāng)天的跑道積水情況下,同樣的飛機(jī)在同樣的地點接地哪怕立即打開反推也會沖出跑道盡頭125米,如果像UT759航班那樣推遲20秒開反推,則會沖出跑道達(dá)985米之多。 要命的是:機(jī)場方面卻并未將跑道積水這一情況通報給機(jī)組,塔臺管制員在接受訊問的時候想當(dāng)然的對調(diào)查組說:這么大的雨,我認(rèn)為他們應(yīng)該知道(跑道)有積水(死豬不怕開水燙)。 在最后的報告中,調(diào)查組建議航空公司應(yīng)采取有效措施為機(jī)組提供更完備的機(jī)場情況信息,改進(jìn)航空公司的飛行安全管理體系;要求在進(jìn)近條件不利的機(jī)場進(jìn)近時一旦接近決斷高度看不見跑道或者無法有效控制飛機(jī)時應(yīng)該立即執(zhí)行復(fù)飛程序。 為飛行機(jī)組提供更完善的培訓(xùn)課程,包括在機(jī)場區(qū)域收到風(fēng)切變警告時需要采取的措施和程序、風(fēng)切變時著陸的可行性應(yīng)對以及著陸時的駕駛艙資源管理策略課程;另外建議機(jī)場塔臺和進(jìn)近離場管制員都必須接受額外的機(jī)場天氣狀況檢查培訓(xùn)課程。

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