慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病（CIDP）是一類由免疫介導(dǎo)的脫髓鞘性周圍神經(jīng)病，病情進(jìn)展達(dá)8周以上，可有緩解復(fù)發(fā)過程。其電生理表現(xiàn)為周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、遠(yuǎn)端潛伏期延長、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、異常波形離散以及F波異常等脫髓鞘改變，大部分患者免疫治療有效。

CIDP患病率為（0.67~10.30）/10萬，年發(fā)病率為（0.15~10.60）/10萬；各個年齡均可發(fā)病，高峰期在40~60歲。為進(jìn)一步規(guī)范CIDP治療，中國專家對2019年指南進(jìn)行了更新。內(nèi)容包括CIDP臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、治療要點(diǎn)及預(yù)后。

一、臨床表現(xiàn)

1. 病程特點(diǎn)

通常表現(xiàn)為隱襲起病，癥狀進(jìn)展至少達(dá)8周以上，可有復(fù)發(fā)緩解過程。

2. 癥狀和體征

主要表現(xiàn)為符合周圍神經(jīng)分布的肢體無力和感覺異常，腦神經(jīng)受累較少，極少累及自主神經(jīng)或呼吸功能。

按照周圍神經(jīng)病變的分布特點(diǎn)和受累纖維種類，將CIDP分為經(jīng)典型和變異型。

（1）經(jīng)典型CIDP：最常見，表現(xiàn)為對稱性上下肢近端和遠(yuǎn)端無力，并伴有肢體遠(yuǎn)端不同程度感覺異常，下肢重于上肢。所有肢體腱反射均減弱或消失。

（2）變異型CIDP：共包括5種。

①遠(yuǎn)端型CIDP：表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端為主的運(yùn)動感覺型周圍神經(jīng)病，下肢重于上肢，肢體近端肌力通常正?；騼H有輕微受累，所有肢體的腱反射均減弱或消失。

②多灶型CIDP：符合多發(fā)單神經(jīng)病特點(diǎn)，感覺異常和無力分布不對稱，通常上肢為主，至少有2個肢體受累，部分患者可有腦神經(jīng)受累，不受累肢體腱反射正常。

③局灶型CIDP：感覺和運(yùn)動受累局限于單個肢體，癥狀類似于臂叢或腰骶神經(jīng)叢神經(jīng)病，不受累肢體腱反射正常。

④純運(yùn)動型CIDP：符合多發(fā)性周圍神經(jīng)病分布，只有運(yùn)動受累的表現(xiàn)，下肢受累重于上肢，無感覺異常，所有肢體的腱反射均減弱或消失。

⑤純感覺型CIDP：符合多發(fā)性感覺性周圍神經(jīng)病，下肢重于上肢，僅有感覺受累的癥狀和體征，所有肢體的腱反射均減弱或消失。

3. 注意事項

①CIDP的病程是指自起病至達(dá)到病情最嚴(yán)重的時間，不等同于發(fā)病至就診的時間。

②部分急性發(fā)病的CIDP患者可類似吉蘭?巴雷綜合征（GBS），但超過8周病情仍進(jìn)展。

③?隨著病情進(jìn)展，部分CIDP變異型可能發(fā)展為經(jīng)典型CIDP。

二、輔助檢查

1. 神經(jīng)電生理檢查（診斷CIDP最重要的輔助方法）：①診斷CIDP時應(yīng)至少有2根神經(jīng)存在脫髓鞘的證據(jù)；②如果只檢測到1根神經(jīng)脫髓鞘的證據(jù)，應(yīng)繼續(xù)尋找其他支持CIDP診斷的依據(jù)。

2. 腦脊液檢查：①腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象可作為診斷CIDP的支持依據(jù)之一，但并非特異；②腦脊液蛋白在正常范圍不能作為除外CIDP的條件。

3. 周圍神經(jīng)影像學(xué)檢查：①周圍神經(jīng)超聲或磁共振證實存在周圍神經(jīng)增粗，可作為支持CIDP診斷的條件之一；②周圍神經(jīng)超聲或磁共振檢查所提供的形態(tài)學(xué)信息并無特異性，可作為電生理檢測的補(bǔ)充。

4. 腓腸神經(jīng)病理學(xué)檢查：①腓腸神經(jīng)活檢并非診斷CIDP所必需；②在CIDP診斷依據(jù)不足時，如果腓腸神經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)符合CIDP的表現(xiàn)，可作為支持CIDP診斷的依據(jù)之一。

5. 其他：①對CIDP表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)病的類型，建議常規(guī)進(jìn)行血和尿免疫固定電泳、游離輕鏈測定；②對部分不典型的CIDP患者建議檢測抗郎飛結(jié)和結(jié)旁抗體；③根據(jù)患者臨床表型個體化選擇不同的化驗檢查協(xié)助鑒別診斷（表1）。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)

①符合經(jīng)典型CIDP或變異型CIDP的臨床表現(xiàn)；

②自發(fā)病至達(dá)到高峰的時間至少8周以上，病情慢性進(jìn)展或緩解復(fù)發(fā)。

（2）電生理標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)典型、遠(yuǎn)端型、多灶型和局灶型CIDP：至少2根運(yùn)動神經(jīng)存在脫髓鞘病變，至少2根感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常；

②純運(yùn)動型CIDP：至少2根運(yùn)動神經(jīng)存在脫髓鞘病變，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)正常；

③純感覺型CIDP：至少2根感覺神經(jīng)傳導(dǎo)存在脫髓鞘病變，運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)正常。

（3）支持證據(jù)

如果電生理僅在1根神經(jīng)檢測到脫髓鞘表現(xiàn)，則還需要尋找支持性證據(jù)，包括：①免疫治療有效；②腦脊液存在蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象；③周圍神經(jīng)超聲或磁共振證實肢體神經(jīng)或神經(jīng)叢至少有2個部位存在橫截面積增大；④腓腸神經(jīng)病理符合CIDP特點(diǎn)。

（4）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他原因?qū)е碌念愃浦車窠?jīng)病。

2. 注意事項

（1）當(dāng)臨床表現(xiàn)符合CIDP，但電生理未能提示脫髓鞘證據(jù)時，無法診斷CIDP；如果免疫治療（IVIG、血漿置換或糖皮質(zhì)激素）有效，可診斷免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病，定期隨診電生理變化，少部分患者可出現(xiàn)髓鞘病變的證據(jù)，最終診斷CIDP。

（2）對于免疫治療是否有效的判斷，應(yīng)根據(jù)臨床殘疾和功能評分量表。

（3）糖皮質(zhì)激素或IVIG治療無效，并不能排除CIDP，可進(jìn)一步檢查排除類似CIDP的疾病，之后再考慮其他免疫抑制治療。

（4）免疫治療有效的慢性周圍神經(jīng)病也并非都是CIDP，多種免疫相關(guān)的其他疾病也可以出現(xiàn)臨床改善。

（5）純感覺型CIDP電生理診斷通常較為困難，感覺神經(jīng)動作電位很容易受到傳導(dǎo)速度不均一等因素的影響，引不出肯定波形，從而影響髓鞘病變的判斷。

推薦意見

CIDP的診斷需要：

①符合經(jīng)典型或變異型CIDP表現(xiàn)，且病程進(jìn)展8周以上；電生理證實至少2根神經(jīng)存在脫髓鞘病變；

②當(dāng)電生理只檢測到1根神經(jīng)脫髓鞘病變時，要求免疫治療、腦脊液檢查、周圍神經(jīng)影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查中，至少有2項符合CIDP；

③進(jìn)行必要的輔助檢查，排除其他原因?qū)е碌乃枨什∽兿嚓P(guān)周圍神經(jīng)病。

三、鑒別診斷

多種周圍神經(jīng)病的電生理檢測可以表現(xiàn)為髓鞘病變，在電生理符合脫髓鞘診斷標(biāo)準(zhǔn)時，仍需結(jié)合臨床特點(diǎn)進(jìn)行鑒別診斷。

1. 自身免疫性郎飛結(jié)?。?/strong>其臨床、電生理、周圍神經(jīng)影像和腦脊液改變與CIDP相似，但血清中可檢測到抗郎飛結(jié)或結(jié)旁抗體，腓腸神經(jīng)活檢無明顯的炎癥或巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的脫髓鞘病變，而是在郎飛結(jié)或結(jié)旁區(qū)域髓鞘和軸索交界連接處，出現(xiàn)髓鞘袢與軸索分離。該組疾病通常對IVIG治療反應(yīng)較差，糖皮質(zhì)激素和利妥昔單抗治療有效。目前傾向于將其從CIDP中分離出來，作為相對獨(dú)立的一組疾病。

不同抗體相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)有所不同：

（1）抗NF155抗體相關(guān)疾?。呵鄩涯甓嘁?，表現(xiàn)為亞急性或慢性進(jìn)展，四肢無力遠(yuǎn)端受累重，感覺受累明顯，可有感覺性共濟(jì)失調(diào)，常伴有震顫；部分患者可合并中樞髓鞘病變。

（2）抗接觸蛋白1抗體相關(guān)疾?。豪夏昴行远嘁?，起病急，進(jìn)展偏快，臨床上感覺運(yùn)動受累均較重，早期即可見嚴(yán)重的軸索損害；可合并膜性腎病。

（3）抗接觸蛋白相關(guān)蛋白1相關(guān)疾?。号R床無力和深感覺減退以遠(yuǎn)端為主，約一半患者急性或亞急性起病，部分可伴有神經(jīng)痛；常有共濟(jì)失調(diào)，可有腦神經(jīng)受累。部分患者表現(xiàn)為腎病綜合征伴局灶性節(jié)段性腎小球硬化。

（4）抗NF140/186抗體相關(guān)疾?。簣蟮垒^少，多為中老年亞急性起病，運(yùn)動受累較重，常有感覺性共濟(jì)失調(diào)，但無震顫。

2. M蛋白血癥相關(guān)周圍神經(jīng)病

POEMS綜合征早期，臨床、電生理和腦脊液表現(xiàn)均可類似CIDP，M蛋白檢測有助于二者的識別。當(dāng)出現(xiàn)皮膚變黑、肢體明顯水腫時，可提示POEMS綜合征，POEMS綜合征的電生理改變傳導(dǎo)速度減慢較為均一，近端為主，通常無傳導(dǎo)阻滯和異常波形離散，周圍神經(jīng)超聲可見神經(jīng)增粗程度輕微，通常無局灶性神經(jīng)增粗。但發(fā)現(xiàn)IgM型單克隆球蛋白陽性時，部分患者有抗髓鞘相關(guān)糖蛋白抗體陽性，其發(fā)病機(jī)制、病理和治療反應(yīng)等多個方面均與CIDP不同。在多發(fā)性骨髓瘤患者也有M蛋白陽性，但其周圍神經(jīng)病變多為軸索損害為主。

3. 遺傳性周圍神經(jīng)病

如夏科?馬里?圖斯?。–MT）1型、CMTX、CMT4等，臨床均表現(xiàn)為慢性運(yùn)動感覺性周圍神經(jīng)病，臨床進(jìn)展非常緩慢，腦脊液可有蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，神經(jīng)傳導(dǎo)測定可見傳導(dǎo)速度減慢、遠(yuǎn)端潛伏期延長等髓鞘病變的特點(diǎn)，但一般無傳導(dǎo)阻滯和明顯異常波形離散，患者常有家族史、弓形足等提示遺傳性疾病的線索。另外在腦白質(zhì)營養(yǎng)不良相關(guān)疾病、遺傳代謝性疾病，也有少數(shù)以周圍神經(jīng)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)者，電生理表現(xiàn)為髓鞘病變的特點(diǎn)，需要注意鑒別。

4. 其他

CIDP不同亞型臨床表現(xiàn)差異較大，其鑒別診斷涉及多種疾病，盡管有些周圍神經(jīng)病電生理表現(xiàn)為軸索損害，臨床上也常常會被誤診為CIDP。不同亞型CIDP鑒別診斷譜有所不同，在診斷時，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、電生理特點(diǎn)，進(jìn)行個體化鑒別診斷。

四、治療