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本文來自《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》4月24日發(fā)布的文章。

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嚴(yán)重的急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒2（SARS-CoV-2）感染可以在熟練的護(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)迅速傳播。我們?cè)u(píng)估了傳播情況并評(píng)估了基于癥狀的篩查是否足以識(shí)別居民中的感染。我們進(jìn)行了兩個(gè)系列的點(diǎn)流行率調(diào)查，相隔1周，其中對(duì)該設(shè)施的居民進(jìn)行了SARS-CoV-2鼻咽和口咽測(cè)試，包括實(shí)時(shí)逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（rRT-PCR），病毒培養(yǎng)以及排序。記錄在過去14天內(nèi)出現(xiàn)的癥狀，7天后對(duì)評(píng)估為陽性的無癥狀居民進(jìn)行了重新評(píng)估?；加蠸ARS-CoV-2感染的居民可分為典型癥狀（發(fā)燒，咳嗽或呼吸急促）的癥狀，僅有非典型癥狀的癥狀，有癥狀的或無癥狀的。

在這個(gè)熟練護(hù)理機(jī)構(gòu)中的居民首次獲得陽性測(cè)試結(jié)果的第二十三天，在89名居民中，有57名（64％）的測(cè)試結(jié)果為SARS-CoV-2陽性。在參加地點(diǎn)流行度調(diào)查的76位居民中，有48位（63％）測(cè)試為陽性。在這48位居民中，有27位（56％）在測(cè)試時(shí)無癥狀。隨后出現(xiàn)24種癥狀（中位發(fā)病時(shí)間為4天）。來自這24名有癥狀前居民的樣本的rRT-PCR循環(huán)閾值中位數(shù)為23.1，從17名居民中回收了活病毒。截至4月3日，在57名SARS-CoV-2感染居民中，有11人已住院（重癥監(jiān)護(hù)病房3人），另有15人死亡（死亡率，占26％）。在對(duì)34個(gè)樣本進(jìn)行了測(cè)序的居民中，有27個(gè)（79％）的序列適合兩個(gè)簇，相差一個(gè)核苷酸。

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結(jié)論：在這個(gè)熟練的護(hù)理機(jī)構(gòu)中，SARS-CoV-2的快速和廣泛傳播得到了證明。測(cè)試結(jié)果呈陽性的居民中，有一半以上在測(cè)試時(shí)無癥狀，最有可能導(dǎo)致傳播。僅針對(duì)有癥狀居民的感染控制策略不足以防止將SARS-CoV-2引入該設(shè)施后傳播。

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我們估計(jì)居民中的倍增時(shí)間為3.4天，周圍的金縣的翻倍時(shí)間為5.5天（95％CI，4.8至6.7）。截至4月3日，截至3月26日確定的57名SARS-CoV-2感染居民中，有11名已入院（包括3名重癥監(jiān)護(hù)病房），另有15人死亡（死亡率，占26％）。在第一次點(diǎn)流行率調(diào)查結(jié)束時(shí)，假定發(fā)生了感染的單位以及第一位SARS-CoV-2感染居民的住所（單位1）的患病率最高。盡管其他單位后來在居民中發(fā)現(xiàn)了SARS-CoV-2感染，但其患病率也繼續(xù)增加。

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截至第一次流行度調(diào)查時(shí)，在138名全職員工中，有11名（8％）的SARS-CoV-2呈陽性。到3月26日，在138個(gè)中，有55個(gè)（40％）報(bào)告了癥狀，已經(jīng)測(cè)試了51個(gè)（37％），并且有26個(gè)（19％）得到了陽性測(cè)試結(jié)果。在26名經(jīng)過積極測(cè)試的工作人員中，有17名是護(hù)理人員，而9名從事的職業(yè)在輪班期間為多個(gè)部門提供服務(wù)，沒有Covid-19的工作人員住院。

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對(duì)34位居民的39份標(biāo)本進(jìn)行了測(cè)序。所有序列與先前在華盛頓的Covid-19病例分析中報(bào)告的序列相同或高度相似，在對(duì)34個(gè)樣本進(jìn)行了測(cè)序的居民中，有27個(gè)（79％）的序列適合于兩個(gè)具有一個(gè)核苷酸差異的簇。

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在確定第一位SARS-CoV-2感染居民后的二十三天，設(shè)施A在居民中的Covid-19患病率為64％，盡管盡早采取了感染控制措施，但病死率為26％。此外，在26名工作人員中診斷出Covid-19（占19％），這些發(fā)現(xiàn)與美國熟練護(hù)理機(jī)構(gòu)在幾乎同一時(shí)間在同一縣發(fā)生的第一次Covid-19暴發(fā)的描述極為相似。在此處報(bào)告的調(diào)查中，一半以上呈陽性的居民是測(cè)試時(shí)無癥狀。無癥狀居民感染SARS-CoV-2的傳播極有可能導(dǎo)致感染迅速廣泛傳播到其他居民和工作人員。在將SARS-CoV-2引入該熟練護(hù)理機(jī)構(gòu)后，基于癥狀的感染控制策略不足以防止傳播。

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我們估計(jì)該設(shè)施的翻倍時(shí)間為3.4天，比周圍社區(qū)的5.5天快。倍增時(shí)間的加速可能是由于設(shè)施內(nèi)傳播控制不充分造成的，測(cè)序和時(shí)空數(shù)據(jù)表明這是新感染的主要驅(qū)動(dòng)力。呼吸道高病毒滴液的脫落，包括在癥狀發(fā)作之前的脫落，可能已導(dǎo)致飛沫和氣霧傳播。未檢測(cè)到SARS-CoV-2感染的居民和員工可能通過居民與員工之間以及員工與員工之間的互動(dòng)而促進(jìn)傳播。

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截至3月26日，CDC和PHSKC在與該熟練護(hù)理機(jī)構(gòu)相關(guān)的26名有癥狀工作人員中證實(shí)了Covid-19感染；這些工作人員最有可能促進(jìn)了設(shè)施內(nèi)的傳播。對(duì)金縣醫(yī)療人員進(jìn)行Covid-19的一項(xiàng)并行研究表明，有癥狀的患者中有65％正常工作，而有癥狀的醫(yī)療人員中有17％最初具有輕度，非特異性癥狀，沒有發(fā)燒，咳嗽，呼吸急促或喉嚨痛。在疾病的癥狀前或癥狀輕度階段，SARS-CoV-2感染人員可能會(huì)出現(xiàn)病毒脫落，這加強(qiáng)了當(dāng)前的建議，即擴(kuò)大醫(yī)護(hù)人員的癥狀篩查范圍，并建議所有醫(yī)護(hù)人員普遍使用口罩。

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當(dāng)前在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中預(yù)防SARS-CoV-2傳播的干預(yù)措施主要依賴于體征和癥狀的存在，以識(shí)別和隔離可能患有Covid-19的居民和員工。本文提供的數(shù)據(jù)表明，僅依靠基于癥狀的策略可能無法有效防止SARS-CoV-2的引入以及在熟練護(hù)理機(jī)構(gòu)中的進(jìn)一步傳播。與衰老相關(guān)的免疫應(yīng)答受損以及諸如認(rèn)知障礙和慢性咳嗽等基礎(chǔ)疾病的普遍流行，使該人群難以識(shí)別呼吸道病毒感染的早期體征和癥狀。研究表明，老年人，包括那些由于生活在熟練的護(hù)理設(shè)施中，流感經(jīng)常表現(xiàn)出很少或不典型的癥狀，延誤了診斷并促進(jìn)了傳播。此外，基于癥狀的隊(duì)列策略可能會(huì)無意中增加未感染居民暴露于SARS-CoV-2的風(fēng)險(xiǎn)，測(cè)試陰性的人通常會(huì)出現(xiàn)典型癥狀。

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我們的研究表明，癥狀發(fā)作與病毒釋放之間的相關(guān)性較差，這可能是由于難以確定癥狀發(fā)作的確切日期或該人群中病毒釋放的差異所致。在其他人群中的研究表明，SARS-CoV-2的散發(fā)在疾病早期最為嚴(yán)重。我們的調(diào)查顯示，某些設(shè)施的居民在癥狀發(fā)作后7天以上就染上了病毒，這一發(fā)現(xiàn)在其他人群中也是如此。

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數(shù)據(jù)支持當(dāng)前的建議，更傾向于基于測(cè)試的策略，以停止對(duì)熟練護(hù)理機(jī)構(gòu)的居民進(jìn)行基于傳播的預(yù)防措施。如果使用非基于測(cè)試的策略，則這些數(shù)據(jù)將延長基于傳播的預(yù)防措施的持續(xù)時(shí)間。

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由于無癥狀或有癥狀的居民可能在這種高危人群的傳播中起重要作用，因此，應(yīng)考慮采取其他預(yù)防措施，包括使用檢測(cè)方法來指導(dǎo)基于傳播的預(yù)防措施，隔離措施和隊(duì)列策略的使用。具有快速周轉(zhuǎn)時(shí)間測(cè)試大量居民和員工的能力，可以加快在指定地點(diǎn)護(hù)理單個(gè)SARS-CoV-2感染者的地點(diǎn)的居民和職員的隊(duì)列，這些地點(diǎn)可以在單個(gè)設(shè)施的不同位置或在單獨(dú)的設(shè)施中。

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引入熟練的護(hù)理機(jī)構(gòu)后，SARS-CoV-2可以迅速傳播，導(dǎo)致高發(fā)病率和高死亡率，并增加了區(qū)域醫(yī)療保健系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。無法識(shí)別的無癥狀和癥狀前感染最有可能在這些情況下傳播。在當(dāng)前的Covid-19大流行期間，熟練的護(hù)理機(jī)構(gòu)和所有長期護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)采取積極措施，以防止引入SARS-CoV-2。這些步驟包括限制訪客和不必要的人員進(jìn)入建筑物，要求所有員工在工廠內(nèi)普遍使用口罩進(jìn)行源頭控制以及對(duì)員工進(jìn)行嚴(yán)格檢查。我們的數(shù)據(jù)表明，以癥狀為基礎(chǔ)的策略來識(shí)別SARS-CoV-2居民并不足以防止在熟練護(hù)理機(jī)構(gòu)中傳播疾病。一旦引入SARS-CoV-2，應(yīng)采取其他策略以防止進(jìn)一步傳播，包括在所有居民護(hù)理活動(dòng)中不論癥狀如何，使用推薦的個(gè)人防護(hù)設(shè)備。應(yīng)考慮基于測(cè)試的策略用于識(shí)別感染SARS-CoV-2的居民和工作人員，以排除受感染的工作人員和隊(duì)列居民，無論是在設(shè)施內(nèi)的指定單位中還是在為Covid-19居民指定的單獨(dú)設(shè)施中。