急性冰凍肩可以怎么治療呢？

肩關(guān)節(jié)的運動

肩關(guān)節(jié)復(fù)合體由肩鎖關(guān)節(jié)（AC）,胸鎖關(guān)節(jié)（SC）,盂肱關(guān)節(jié)（GH）以及肩胸關(guān)節(jié)（scapulothoracic articulation）組成（圖1）。上臂完全外展則需要肩胛骨旋轉(zhuǎn)，鎖骨抬高，胸椎后伸和側(cè)屈和腰椎前凸曲線增加以及肱骨抬高。此外，肱骨必須外旋以防止肱骨大結(jié)節(jié)和肩峰拱（acromial arch）形成撞擊，從而阻礙進一步外展。第一和第二肋骨體必須能夠壓低以允許椎體充分地活動（Hertling, Kessler, 1996）。任何上述關(guān)節(jié)的活動受限都將影響到肱骨外展。

圖1 肩關(guān)節(jié)復(fù)合體組成
肱骨在進行180°的外展時，其中160°是通過盂肱關(guān)節(jié)和肩胛骨的運動，而另外20度通過胸椎和頸椎的側(cè)屈運動。當(dāng)雙臂同時外展時，脊椎則表現(xiàn)為后伸。
在外展的最初30°，活動都發(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)。過了30°之后，肩胛骨開始上抬，并在胸廓上旋轉(zhuǎn)。鎖骨也隨之抬高，旋轉(zhuǎn)以及前伸。肩胛骨運動促成其中60°的外展，而胸鎖關(guān)節(jié)也促成約30°的外展。
當(dāng)肱骨外展時，肩胸關(guān)節(jié)和盂肱關(guān)節(jié)的運動比例，稱之為”肩肱節(jié)律（scapulothoracic rhythm）(圖2)”。在外展最初的30-60°時，肩胛骨和肱骨之間的比例關(guān)系因人而異。但過了60°之后，盂肱關(guān)節(jié)和肩胸關(guān)節(jié)的運動比例為2：1（Copeland, 1997），也就是說肱骨每活動10°，肩胛骨活動5°。而在冰凍肩，該比例則為1：1。

圖2 肩肱節(jié)律
急性期表現(xiàn)以及手法處理
1.冰凍肩的急性期也叫做冰凝期（freezing phase），第一階段（first stage）或者“疼痛期（painful phase）”
2.疼痛發(fā)作緩慢，往往起于一次輕微的損傷，比如坐在前排位置，去拿后座的東西時扭到肩膀。如果曾有過損傷，患者可能會制動以加強保護。偶爾，也會發(fā)生在一些大的創(chuàng)傷之后，比如骨折，手術(shù)等。但是，患者通常記不得任何前驅(qū)征兆。
3.晚間疼痛加重，患者通常不能側(cè)躺于患側(cè)。疼痛常位于肩部外側(cè)和三角肌止點位置（copeland, 1997），并放射至肘部。
4.肩袖肌群可能存在肌肉痙攣（spasm） (Hertling, Kessler， 1996).
5.關(guān)節(jié)囊存在炎癥反應(yīng)。
6.進行性僵硬，始于疼痛發(fā)作后的2-3周（Kisner, Colby, 1996）。
7.此階段可持續(xù)2-9個月（Cuillo, 1996），如果治療過于激進，可能持續(xù)更久（Warner等，1997）。
8.可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)，更常見于非慣用肢（non-dominant）。約有10-20%的患者在一側(cè)冰凍肩發(fā)生的5年內(nèi)，另一側(cè)也發(fā)病。
9.急性期和亞急性期常?；ハ嘀丿B。
治療
沒有單個的治療方法能持續(xù)地對冰凍肩起作用?；颊呖赡芙?jīng)過醫(yī)生，物理治療師，整脊師和按摩師的數(shù)次治療。
該病的進展常呈間歇性，因此治療師應(yīng)該及時準(zhǔn)確的記錄治療前后的關(guān)節(jié)活動度。否則患者和治療師都不能及時跟蹤關(guān)節(jié)活動度的獲益情況。
治療師應(yīng)該選擇幾種或多種技術(shù)，可以用于多次的治療中，而非只用在一次治療中。
急性期的常規(guī)治療
治療可以先從對側(cè)肩部的放松開始，包括腹式呼吸用于減輕疼痛。軀干和未受累側(cè)肩部可運用輕柔且具節(jié)律性的技術(shù)，例如撫觸術(shù)。根據(jù)患者的疼痛耐受度可選擇使用激痛點技術(shù)，例如缺血性壓迫。
特異性治療
1.減輕肩部周邊肌肉的疼痛和降低高張力。例如，針對斜方肌，肩胛提肌，菱形肌，背闊肌，前鋸肌，豎脊肌，三角肌和肩袖肌肉，可運用推拿和按摩技術(shù)緩解肌肉緊張。
2.肩胛下肌的激痛點牽涉痛放射至肩胛骨，肩部后側(cè)，上臂后側(cè)至肘部以及腕關(guān)節(jié)（類似腕關(guān)節(jié)處的表帶）（Travell, Simons, 1983）。
如何定位肩胛下??？患者俯臥，肩關(guān)節(jié)外展90°（或冰凍肩患者最大限度外展），屈肘90°。前臂懸于治療床。治療師手指置于肩胛骨，大拇指從背闊肌外側(cè)緣下方滑進并觸及胸廓外側(cè)緣。確保治療師觸診時避開整個背闊肌，然后治療師的手指掐入胸壁和前側(cè)肩胛骨之間，囑患者輕度內(nèi)旋，此時可觸及收縮的肩胛下肌。
一旦定位肩胛下肌，可使用激痛點技術(shù)和起止點技術(shù)。
也可運用無痛PIR技術(shù)，進行患者抗力內(nèi)旋，松解緊張的肩胛下肌。
如果胸椎，肋骨和胸鎖關(guān)節(jié)活動度降低，則可考慮棘突關(guān)節(jié)松動術(shù)。
患者身體移至治療床邊沿，盂肱關(guān)節(jié)懸于治療床，此時可進行鐘擺練習(xí)。通過重力牽拉關(guān)節(jié)面，增加關(guān)節(jié)活動度。治療師來回緩慢移動患者肱骨。
淋巴回流技術(shù)可用于受累肩部，可先在末端使用淋巴泵推技術(shù)（pumping）。并在胸大肌和三角肌處運用單方向靜態(tài)圈式撫觸技術(shù)。
在受累肌肉處（胸大肌）運用患者可耐受的筋膜技術(shù)。這包括皮膚滾皮術(shù)（skin rolling）,雙手或手指交叉筋膜擴張術(shù)（crossed-hands and fingertip fascial spreading）以及結(jié)締組織切開術(shù)（connective tissue cutting）等。
未受累的肩部，手臂和頸部肌肉可能會代償，因此可放松這些肌肉，包括斜角肌，可運用Swedish技術(shù)。Golgi腱器官釋放技術(shù)可運用于緊張的枕下肌，肋間肌和膈肌松解。
胸大肌和三角肌處可使用Glogi腱器官釋放技術(shù)。治療師坐在患者頭側(cè)（患者俯臥位），中指和食指勾住胸大肌在肱骨的附著處。確?；颊邲]有不舒服。治療師緩慢后仰，拉伸胸大肌的同時運用Golgi釋放技術(shù)。
胸小肌和鎖骨下肌可使用缺血性壓迫技術(shù)。肱二頭肌和三頭肌也可使用類似技術(shù)。
各類手法技術(shù)
1）拮抗肌收縮術(shù)：因本肌疼痛或受限等原因，不能進行直接的按壓或拉伸，則可考慮行本肌的拮抗肌收縮，通過神經(jīng)交互抑制，從而抑制本肌收縮，起到松解的作用。
2）Golgi腱器官釋放術(shù)是指治療師壓迫在受累肌腱和肌肉交界處的Golgi腱器官，通過腱器官神經(jīng)反射，抑制受累肌肉。
3）起止點技術(shù)（origin and insertion technique）:有些肌肉的肌腱較短，不能行Golgi腱器官釋放術(shù)，則可考慮運用起止點技術(shù)，也就是在起止點進行“十”字形彈撥，同樣通過神經(jīng)反射，起到抑制受累肌肉的作用。
4）關(guān)節(jié)松動術(shù)（Joint play）:可分為振動技術(shù)（oscillation）和持續(xù)性滑動技術(shù)（sustain glide）2種。前者分為5個等級(Grade 1-5)，后者分為4個等級（Grade 1-4）。通過活動關(guān)節(jié)的附屬運動，根據(jù)凹凸原則，改善關(guān)節(jié)的相應(yīng)活動（例如屈、伸、旋轉(zhuǎn)等）

5）缺血性壓迫技術(shù)（ischemia compression）:激痛點技術(shù)的一種。找到受累肌肉中的肌肉繃緊帶或痛點。按壓痛點約1分鐘，疼痛程度約7分(0-10分)。重復(fù)數(shù)次，直至患者疼痛減輕或消失。
冰凍肩早期運用關(guān)節(jié)松動術(shù)可以預(yù)防冰凍和解凍循環(huán)的發(fā)生（cuillo，1996）同時也能減輕疼痛和痙攣（Hertling, Kessler, 1996）.Grade I和II 振動（oscillation）用于減輕疼痛和痙攣。此外，Grade I和II 持續(xù)性滑動（sustained translation）技術(shù)用于減輕疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)機制。關(guān)節(jié)松動的方向可考慮先行盂肱關(guān)節(jié)往下松動，然后進行側(cè)向滑動。
往下滑動的運用。以患者右側(cè)冰凍肩為例。治療師右手置于患者腋窩以穩(wěn)定肩胛骨，大拇指放在胸大肌肌腱處，手指后伸，虎口穩(wěn)定住肩胛窩的下方。患者肘部屈曲90°。治療師左手抓住前臂靠近肘部處并往下拉。該技術(shù)能改善肩關(guān)節(jié)外展。重復(fù)數(shù)次該技術(shù)，肩關(guān)節(jié)的外展和前屈能力將得到提高。
外側(cè)滑動的運用。我們還是以右側(cè)冰凍肩為例。治療師右手抓住患者肱骨的內(nèi)側(cè)緣，并盡可能靠近腋窩?；颊咧獠壳?0°，手放在腹部。治療師左手穩(wěn)定住患者肘部外側(cè)，右手輕輕將患者肱骨近端往外推，同時，左手也允許遠端肱骨外移，這樣可活動整個關(guān)節(jié)囊。該技術(shù)可以改善肩關(guān)節(jié)外展和外旋。如果肘部緊貼胸壁，那么肱骨則出現(xiàn)傾斜（tilt）。那么這只活動肩關(guān)節(jié)的上部關(guān)節(jié)囊（Hertling, Kessler, 1996）。
任何頸部和肩鎖關(guān)節(jié)的活動度降低，均可使用關(guān)節(jié)松動術(shù)。
上斜方肌和肩胛提肌的松解可使用無痛PIR或者被動拉伸術(shù)。
等長收縮后放松（PIR）
PIR技術(shù)由Karel Lewit所創(chuàng)2。在一短時間的次最大等長收縮后，PIR具有降低同一肌肉緊張度的作用1。PIR的具體操作如下:
1.首先把高度緊張的肌肉拉伸到即將引發(fā)疼痛或感受到阻力的那個點。
2.然后進行該緊張肌肉的等長收縮（收縮力度為最大收縮的10-20%），約5-10秒，治療師用相反方向的力對抗該等長收縮。同時，患者應(yīng)該配合進行吸氣動作。
3.在等長收縮之后，隨即要求患者進行放松以及呼氣。之后治療師可以繼續(xù)拉伸該肌肉并到達下一個阻力點。
4.以該阻力點作為開始，重復(fù)上述動作，重復(fù)2-3次。